Una delle parole che hanno dato l’avvio a questo Convegno è la parola “rifondazione”. La prendiamo in considerazione perché nessun tentativo di rifondazione degno di questo nome può eludere il discorso etico, messo a tema da questo nostro intervento. Certo non si tratta di rifondare l’etica e, per quel che riguarda questo intervento, neppure direttamente il discorso clinico della psichiatria, se non come conseguenze; bensì si tratta di riconoscere la bontà di un certo atteggiamento e, più profondamente, di un certo modo di esistere e di lavorare.
Come scrive il teologo Tettamanzi: “In definitiva è qui tutto il senso dell’etica: essere e diventare sempre più uomini”.[1] E, aggiungiamo noi, “uomo” visto nell’interezza del suo senso. Vogliamo quindi innanzitutto dire che etica non consiste nell’applicazione di alcune norme generalmente riconosciute valide al campo, che ci concerne, della psichiatria, ma qualcosa di inerente a quel soggetto che, nel campo della psichiatria, ad esempio, lavora. Occorre spiegare questa posizione che riteniamo fondamentale.
Fino a qualche decennio fa l’impostazione culturale nei riguardi della scelta etica era influenzata fondamentalmente dalla concezione dell’apriorismo kantiano. Questa impostazione ha via via lasciato il campo a una concezione che in tema di etica si appunta maggiormente sul riconoscimento del valore e della sua presenza o assenza nel comportamento concreto. Con particolare acume è stata la filosofia fenomenologica a farsi portatrice del discorso sul valore etico, e in particolare Max Scheler.[2] Il confronto con questo pensatore ci aiuta a delineare la nostra posizione riguardo all’etica e al suo contenuto.
Scheler afferma che il valore etico si manifesta nella persona stessa come nel suo soggetto proprio. La persona vive sé stessa non solo come soggetto, ma di più, come fonte di tale valore. Scheler però sostiene che la persona è fonte del valore etico solo grazie a quella particolare esuberanza emozionale della sua natura che la distingue, per esempio, dagli animali e che fa sì che la volizione dei valori (oggettivi) sia accompagnata da un nuovo valore “aggiuntivo”: il valore etico.
Noi, con Karol Wojtila, diciamo che “alla luce dei giusti presupposti della fenomenologia della volontà su cui si basano Ach, Lindworsky o i rappresentanti polacchi della psicologia della volontà, bisogna dire categoricamente che la fonte del valore etico è la causalità stessa della persona.”[3] Quindi, “se l’esperienza della persona, con un esplicito, empiricamente accertabile carattere efficiente-causale, implica un’esperienza soggettiva del valore etico, in tal caso dobbiamo ammettere che questo valore etico che la persona vive in sé come nel soggetto proprio, è stato efficientemente causato appunto da quell’esperienza della persona”.[4] Ancora, il filosofo- Wojtila ci aiuta nel passaggio fondamentale per comprendere quella che è, anche, la nostra posizione. Dice: “Se il valore etico è “intrinseco” solo alla persona quale suo soggetto appropriato, ciononostante esso non si trova nella posizione in cui de facto lo accertiamo. Giacché chiamiamo valore etico ciò attraverso cui l’uomo come tale, come persona concreta, è semplicemente buono o cattivo. Il valore etico è la determinazione della persona stessa come un ente concreto che è razionale e libero. Ma la “posizione” fenomenologica del valore etico non è una posizione giusta, in quanto sappiamo dall’esperienza che il valore etico non è solo quello che viviamo “nella persona” come la sua “bontà” o la sua “malvagità”, ma il fatto che questa persona, in quanto tale, sia semplicemente buona o cattiva”.[5]
“La persona, quindi, non è soltanto l’unico specifico soggetto fenomenologico dei valori etici, ma è il loro soggetto ontico. Questo fatto appartiene senza dubbio all’esperienza, e ad un’esperienza umana generale, su cui l’etica si basa innanzitutto. (…) Ebbene, per l’etica un siffatto insieme reale è l’uomo che agisce. Quest’uomo è una persona cosciente di sé. Dunque, quando agisce come persona cosciente di sé, ogni suo atto cosciente è un’esperienza etica. (…) Ebbene, alla persona succede che in dipendenza del suo atto diviene buona o cattiva. E questo divenire buona o cattiva della persona attraverso il suo atto cosciente, costituisce il nucleo essenziale dell’esperienza etica.”[6]
È in questo senso che noi all’inizio parlavamo dell’etica come di qualcosa inerente al soggetto o, per restare una volta per tutte nel nostro campo, all’operatore, sia esso medico oppure no, e al suo paziente.
Faremo un esempio basandoci sulla questione della liceità a ricorrere, nella pratica clinica, a uno strumento in parte aborrito e in parte ancora usato nella terapia psichiatrica: l’elettroshock. Si può, ad esempio, decidere di non usare questo strumento perché considerato “cattivo”, potendone enumerare le caratteristiche violente. La posizione suggerita dalle riflessioni sull’etica che abbiamo fino a qui condotto, differisce in questo: la decisione di non applicare l’elettroshock si sostiene sull’impegno da parte del soggetto alla “bontà” (attribuiamo a questo termine il valore che gli è proprio nella terminologia filosofica utilizzata da Wojtila), piuttosto che per una qualità “cattiva” posseduta quasi magicamente dallo strumento in sé.
Quindi non prendiamo immediatamente posizione di fronte a uno strumento, ma di fronte a noi stessi e a ciò che ci costituisce, e da questa riflessione ha esito il giudizio sull’uso degli strumenti e della tecnica. E questa posizione etica non è caratterizzata dalla staticità, ma nel dinamismo del divenire, come scrive Wojtila, “buono o cattivo della persona”.[7] Cioè, al di fuori di una terminologia strettamente filosofica, è tensione al compimento della propria umanità, di cui l’etica è espressione.
È con questo chiarimento sull’etica e sul suo significato che possiamo iniziare a vedere la sua applicazione al campo a noi proprio, ovvero quello della pratica psichiatrica.
Certo, il panorama psichiatrico è stato radicalmente mutato in questi ultimi anni dalla Legge 180, legge che, con la chiusura degli Ospedali Psichiatrici, ha trasportato la psichiatria sul territorio, consegnandola ad un’apertura a lei sconosciuta.
Come già dicevamo nel documento base del Movimento Cristiani in Psichiatria, questa legge “ha il merito di indicare e stimolare la strada di una trasformazione positiva della società. Aldilà dei suoi limiti e della sua cattiva applicazione, la legge di riforma psichiatrica stimola il corpo sociale a riconoscere nella persona che pare non essere più come tutte le altre, una parte del mondo sociale di cui è parte ognuno e che forse testimonia qualcosa, dentro di sé, che è presente anche in me stesso, nei miei problemi, nelle mie difficoltà”.[8] Ha offerto cioè la possibilità di costruire un tessuto di solidarietà sociale attorno al “diverso”, allo scomodo testimone di una profondità umana su cui noi, più forti e fortunati, siamo passati senza soffermarci o senza sprofondarvi. Purtroppo, specie negli ultimi tempi, vi sono stati diversi tentativi, di cui la stampa si è fatta portavoce, di rigettare nell’anonimato dell’emarginazione il paziente psichiatrico e la sua storia e quindi, inevitabilmente, con lui le contraddizioni sociali che tale storia hanno contribuito a costruire, ma anche quelle parti in ombra di noi stessi che è forse più comodo rimuovere che affrontare. Confermava Cremerius in una relazione: “Lo psicotico è la funzione igienica della società”.
Ma ancor più profondamente, in aggiunta a questo tentativo di rigetto della legge di riforma, può essere attuata una lettura ideologica che ne snatura le spinte positive. Laddove, ad esempio, viene enfatizzato tout court il “territorio” in alternativa all'”istituzione”, vorremmo sottolineare che anche il territorio può assurgere al ruolo di istituzione totale, qualora l’immagine che se ne ha sia quella di un tutto indistinto che cancella ogni soggettività. Tecnici e politici possono cadere nell’equivoco di considerare il territorio come un ente, il soggetto con cui interloquire, dimenticando (o censurando) il fatto che esso, il territorio, non è altro che una concettualizzazione di natura sociologica di cui ci serviamo per meglio comprendere e rispettare le esigenze ed i bisogni dei singoli uomini, e non per cancellarli.
Invero la possibilità di una solidarietà reale veniva già minata quando con la Legge 180 e con le discussioni seguite su di essa ed attorno ad essa, la psichiatria veniva ridotta ad una questione di strutture. Ora, non negando l’evidente necessità delle strutture, ci pare di vitale importanza recuperare il ruolo centrale dei soggetti nel dibattito sulla psichiatria. Dicevamo nel nostro documento base: “Siamo abituati a parlare di strutture solo in termini di servizi, mai nei termini di chi di questi servizi è protagonista”.[9]
Ci pare invece che sia necessario riprendere ad essere protagonisti di ciò che così direttamente si vive, tornare ad essere protagonisti come operatori e protagonisti come pazienti, cioè cominciare a parlare della psichiatria dal punto di vista dei soggetti.
Questa posizione ci porta immediatamente a riconoscere l’esistenza dei bisogni propri di ogni soggetto e di aree omogenee di soggetti; ci porta, nel piano clinico, al riconoscimento di un bisogno che si manifesta con modalità acute, ma anche al riconoscimento della sua trasformazione nella condizione della cronicità, a cui rispondere con gli adeguati presidi strutturali.
La presenza innegabile della cronicità anche dopo la Legge 180 ci porta nel cuore della principale tra le questioni attuali della psichiatria.
Che cosa è questa cronicità? E quale può essere l’atteggiamento dell’operatore di fronte alla malattia? Siamo veramente di fronte ad una malattia inguaribile?
A proposito della cronicità, in uno dei seminari organizzati dal Movimento Cristiani in Psichiatria, diceva Eugenio Borgna riprendendo il grande clinico Manfred Bleuler: “Resta questo spazio ulteriore, il modo con cui noi terapeuti viviamo il futuro del paziente che abbiamo davanti: la nostra mancanza di speranza, la nostra disperazione diventa contestualmente e immediatamente la mancanza di speranza, la disperazione, la cronicità del paziente”.[10] Non possiamo che essere in perfetta sintonia con una simile affermazione: vivere la speranza nel lavoro terapeutico a partire dal riconoscimento di un valore presente nel soggetto è atteggiamento efficace per il paziente, perché è eticamente fondato nella posizione del terapeuta con sé stesso. E questa posizione umana e professionale nega validità all’aprioristica considerazione di qualsiasi processo psicopatologico come inguaribile. Come potrebbe un terapeuta cominciare a “curare” un paziente che ritiene inguaribile? Il giudizio stesso di inguaribilità ci pare funzionare, nell’economia del terapeuta, come un pregiudizio; un artefatto che condiziona l’interpretazione di quanto è in gioco nell’attualità e gli sviluppi seguenti. Quanto l’attesa da parte del terapeuta che la guarigione avvenga in un “certo”modo, con il conseguimento di un “certo” risultato, influenza e restringe per il paziente le possibilità di incontrarsi con la propria verità; tanto più la previsione dell’impossibilità della guarigione condiziona la risposta risolutrice che potrebbe essere trovata dal paziente; il giudizio di inguaribilità si imprime a fuoco, potremmo dire, nella storia del paziente, quale marchio condizionante il non accadimento della risposta. Anche qualora alla fine di un’avventura terapeutica fosse lecito registrare il permanere nel soggetto delle devastanti ferite della malattia (ma quando, a ben vedere, la parola “fine” potrebbe con verità essere scritta?), anche allora non di inguaribilità si dovrebbe parlare ma, propriamente, di non avvenuta guarigione.
Assunta questa posizione ed anche per quanto tecnicamente capace, il terapeuta rimarrebbe prima o poi travolto dalla sua propria disperazione o, come più spesso succede, si renderebbe estraneo ad una letalità che non deve toccarlo. Così facendo non servirebbe più l’uomo ma, al massimo, una diagnosi ed una qualche terapia sull’uomo. Così, una scienza non più umana, ma applicata all’uomo, tenderà a costruire un baratro incolmabile tra il pensare e il sentire normali e quelli dell’altro, che non può essere pensato e non può essere sentito. Non ci conducono forse a una simile posizione le teorie formulate sulle psicosi schizofreniche da Kraepelin e da Ey, aldilà della personalità complessiva di questi autori insigni? Non si costruisce forse un abisso invalicabile nelle affermazioni di un irreversibile viaggio verso la demenza o di un progressivo scivolamento verso l’autismo?
Ma allora, da dove deve partire una ricerca psichiatrica? Non si può confondere la ricerca nel campo psichico con l’elaborazione filosofica di alcuni concetti applicati all’umano, per quanto possa essere utile l’uso dello strumento filosofico in una reale ricerca, cioè in un tentativo di approfondimento della psiche e quindi di azione sullo psichico. Può la ricerca che voglia essere tale, prendere le distanze da quell’atteggiamento di speranza di cui dicevamo poco fa? Ma ancora: può la ricerca essere divisibile da ogni serio tentativo di terapia? Per il senso che abbiamo precedentemente dato alla parola etica, come riflessione del soggetto con sé stesso per divenire di più sé stesso, la risposta è no. Infatti, il terapeuta non può presumere di possedere la risposta a quella domanda di cui il paziente, nella sua malattia, si fa portavoce, e non può quindi restare staticamente in sé stesso, poiché quella domanda riguarda anche lui. Pertanto, deve aprirsi in un dinamismo che lo interroga nella propria persona: solo attraverso questo percorso, che è di natura etica, può raggiungere terapeuticamente il suo paziente.
Non c’è iato in psichiatria tra la terapia e la ricerca e non c’è terapia che non implichi il contatto tra il vero mondo del terapeuta e il vero mondo dell’altro. Accade un effetto terapeutico solo quando il vero mondo del soggetto è raggiunto e svelato a lui stesso, trapassando le innumerevoli incrostazioni e stratificazioni di sintomi e di autopercezioni ideali che ne alienano la verità. Sebbene questa verità non abbia altro luogo in cui articolarsi ed esprimersi che non sia la pretesa menzognera del discorso di autorappresentazione, l’impresa a cui si accinge la terapia è proprio quella di costituire un luogo in cui, al posto di questo, possa ricostituirsi e non solo come lapsus, il discorso vero.
Ci chiedevamo nel documento base del Movimento Cristiani in Psichiatria: “Da cosa siamo mossi noi nella nostra pratica? Noi che operiamo all’interno di strutture che trovano la loro legittimazione nell’immagine di uomo in quanto cittadino, definito nell’orizzonte delle leggi dello Stato, siamo mossi dall’accettazione di questo orizzonte (l’ideologia normalizzatrice) o dalla verità in atto dell’essere umano?”[11] Domanda questa che ogni giorno dobbiamo ripeterci. È infatti lo Stato che regolamenta la psichiatria, prima con la legge del 1904 e poi con quella del 1978, ed è la società che ci affida il mandato di curare quella parte di sé, sempre più cospicua, che essa stessa contribuisce a far esistere. Non si può certo dimenticare il contributo, per quanto parziale possa essere considerato, dato a questa scienza di confine che è la psichiatria, dal movimento antipsichiatrico, che costantemente ha insistito sul ruolo patogeno della società. E la società risponde demandando ad alcuni suoi esponenti il compito di curarla. Pare una contraddizione in termini. A meno che la follia non sia quella crisi in cui l’uomo ed il sociale si sposano nel tentativo di superare queste contraddizioni. A meno che la società non consegni se stessa, attraverso questi coaguli di follia, al tentativo, attraverso una scienza polimorfa come la psichiatria, di trasformare se stessa, di guarire.
[1] TETTAMANZI Dionigi, L’etica della malattia e del dolore, in: Società e Salute, n.41, aprile—giugno 1985, p. 13.
[2] SCHELER Max, Der Formalusmus in der Ethik und die materiale Wertethik. Neuer Versuch der Grundlegung ethisches Personalismus, Halle 1921.
[3] WOITJLA Karol, I fondamenti dell’ordine etico, Bologna 1980, p, 65.
[4] Ibidem, p. 66.
[5] Ibidem.
[6] Ibidem, p. 67.
[7] Ibidem.
[8] CRISTIANI IN PSICHIATRIA, Per costruire un movimento, Milano 1983, p. 8.
[9] Ibidem.
[10] BORGNA Eugenio, La pratica clinica in psichiatria, Società e Salute, n. 40. gennaio-marzo 1985 , p. 37.
[11] CRISTIANI IN PSICHIATRIA, op.cit., p. 5.