Studente

Volevo chiederle: come mai lei ha deciso di intraprendere questa carriera?

PRC

Quando frequentavo il liceo, l’inclinazione naturale mi avrebbe portato verso la filosofia; l’interesse per la medicina si è concretizzato nel corso dell’estate della maturità. Naturalmente, la medicina mi interessava per gli aspetti più umanistici e filosofici, di cui, per l’appunto, si occupa la psichiatria, proprio sul confine in cui il senso dell’umano esistere si scontra con l’apparente non senso. 

La psichiatria, quindi, mi interessava a due livelli: uno per così dire filosofico, relativo al senso e al non senso, l’altro di tipo etico-morale, che si concretizza nella presenza e nella compagnia con persone che sono “fratelli in umanità”, ma, per certi aspetti, così lontani ed emarginati… Da sempre, la follia ha comunicato l’immagine di una minaccia, di un pericolo, di un rischio che ciascuno di noi corre; quindi rappresenta un disvalore e porta all’emarginazione di chi vi incorre. Si pensi alla Stultifera Navis, creazione letteraria del Medioevo, che rappresentava l’andare alla deriva dei folli e la non inclusività della follia.  Quindi, entrambi i fattori erano presenti: quello intellettuale e quello morale, cioè la ri-affermazione della presenza di un valore laddove pare che non ve ne sia alcuno o dove sembra che sia stato annullato. 

Avendo scelto di iscrivermi a medicina, mi ero comunque riproposto di diventare realmente un medico, non di laurearmi soltanto per arrivare alla psichiatria; quindi, nel corso dei primi anni misi tra parentesi questo interesse, praticando una sorta di percorso ascetico che mi portava a tuffarmi nella medicina organica… Poi, all’inizio del sesto anno, mi sono autorizzato ad andare in psichiatria, dove ho svolto un internato, il lavoro di tesi, la laurea e la specialità… Successivamente, sempre per questi aspetti più legati all’indagine introspettiva, alla consapevolezza…, mi sono indirizzato verso la psicoanalisi, compiendo una scelta che era anche sostenuta dal clima dell’epoca dell’inizio degli anni ’80, in cui la psicoanalisi era ancora una voce forte all’interno della problematica psichiatrico-psicologica… Oggi lo è molto meno.

Studente

Oggi la psicoanalisi è ritenuta culturalmente meno valida di un tempo?

PRC

Negli ultimi decenni, l’impulso della ricerca biologica ha comportato lo sviluppo della farmacologia e degli studi genetici applicati anche alla malattia mentale… Benché quest’ultima sia molto più complessa che non una qualsiasi altra malattia che colpisca il corpo e quindi, sul piano operativo-terapeutico, ancora non vi siano – e forse non vi saranno mai – grandi possibilità di ridurre il trattamento all’esecuzione di rigidi protocolli prestabiliti, l’approccio di tipo biologico, sicuramente, nel tempo ha aumentato il suo appeal. Inoltre, anche all’interno dell’approccio psicoterapeutico, il comportamentismo e la psicoterapia cognitivo-comportamentale, grazie all’apparentamento con le neuroscienze e alla derivazione dalle scienze cognitive, ha eroso molto il campo della clinica un tempo occupato dalla psicoterapia di derivazione psicodinamica-psicoanalitica.

Anche l’indagine fenomenologica della psicopatologia ha subìto un contraccolpo negativo… Non so se voi conosciate l’influsso che, a questo proposito, ha avuto il DSM, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali predisposto dall’Associazione Nordamericana di Psichiatria, che – in ambito psichiatrico – ha in un certo qual modo soppiantato il sistema nosografico internazionale validato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, utilizzato in tutto il mondo per la classificazione delle malattie, il cosiddetto ICD (International Classification of Diseases). Il DSM, come anche l’ICD, è un apparato necessario per uniformare le diagnosi a scopo epidemiologico, per rendere possibile la valutazione dell’incidenza delle diverse malattie e consentire la pianificazione delle strategie sanitarie a livello mondiale e anche dei singoli Stati… 

Ma, oltre a questo scopo, e ben più dell’ICD, l’impianto del DSM, benché si affermi come puramente descrittivo ed a-teorico, ha diffuso una vera e propria prospettiva sulla malattia mentale, così da essere di fatto utilizzato come se non fosse nato semplicemente per soddisfare le necessità assicurative del sistema sanitario americano (in cui le prestazioni terapeutiche sono legate a una valorizzazione economica che varia in funzione della diagnosi, che deve pertanto essere formulata a conclusione di un processo standardizzato e replicabile di elencazione di sintomi), ma ha assunto l’ambizione di diventare un vero e proprio manuale di psichiatria, nel senso che descrive i sintomi che devono essere necessariamente presenti affinché si possa fare una certa diagnosi. Così il DSM, soprattutto negli Stati Uniti, ma ormai anche in Europa, ha scalzato il posto che prendevano fino agli anni ‘70-‘80 i manuali di psichiatria dei grandi autori dell’’800 e ‘900, da quelli storici di Kraepelin e Jaspers degli inizi del Novecento, fino a quelli più aggiornati. Quei manuali cercavano di contestualizzare il disturbo psichiatrico attraverso un lavoro per così dire “filologico”, di recupero delle osservazioni che, nel corso della storia, avevano accompagnato le singole descrizioni delle forme cliniche, dando luogo ad apparentamenti tra i diversi quadri sindromici, alla loro accurata descrizione e al tentativo di comprensione del significato umano dell’esperienza che vi era sottesa. Oggi, l’osservazione psicopatologica si è abbastanza impoverita ed ha impoverito la dotazione umanistica nella preparazione degli psichiatri, che corrono il rischio di ridurre il disturbo psichiatrico alla somma dei sintomi che emergono, con il risultato che ad ogni elenco corrisponderebbe un’etichetta diagnostica, la cui importanza viene enfatizzata al di là del suo reale valore pratico. La precisione diagnostica, infatti, non è l’elemento di maggiore importanza in psichiatria, in quanto è di frequente riscontro il fatto che quadri sintomatici sovrapponibili abbiano evoluzioni differenti, alcune più benigne ed altre infauste, in funzione di fattori poco prevedibili e programmabili, legati a risorse in qualche modo segrete appartenenti al malato, alla rete dei suoi rapporti significativi o, anche, a una particolare empatia che, forse, diviene un vero e proprio fattore terapeutico all’interno del trattamento.

Studente

Quindi: ai sintomi corrisponde la diagnosi, e alla diagnosi corrisponde il farmaco? 

PRC

In una schematizzazione semplificata, questa affermazione corrisponde all’odierna tendenza riduzionista… Ma accanto a questa tendenza troviamo, comunque, anche un altro portato della storia, ossia la consapevolezza dell’incidenza del contesto sociale e quindi delle situazioni di disagio sociale, di deprivazione sociale, che agiscono in senso psicopatogenetico: situazioni di conflitto, di povertà, di emarginazione… Tutto ciò porta il fattore sociale a svolgere un ruolo ancillare da cui l’intervento medico non può prescindere: l’azione terapeutica richiede di prolungarsi o collegarsi a un’azione di sostegno e di assistenza che si aprono a una prospettiva politica. Qui si raccoglie anche tutta l’eredità basagliana: oggi nessuno negherebbe che insieme alla cura del sintomo è importante prendersi cura anche della situazione sociale della persona. 

Però, tra i due versanti del corpo (biologico) e della società, rimane un po’ schiacciata, a mio avviso, l’interiorità della persona, il pensiero, che viene ridotto a quanto, di esso, si traduce in comportamento. Cioè: la malattia mentale diventa un problema da cui ci si sente toccati nel momento in cui ci si scontra con un comportamento disturbante o non accettabile. La sofferenza mentale, di cui la persona fa esperienza e che sta dietro/sotto al comportamento disturbato e disturbante, rimane schiacciata. Sembra che neppure agli psichiatri interessi più di occuparsi del dolore mentale, per tentare di alleviarlo.

La rivoluzione basagliana è consistita nell’abbattimento dei muri, nell’abbattimento del manicomio… Ma l’esito di questa operazione sembra essere consistito nel fatto che la concentrazione di sofferenza rinchiusa all’interno dei manicomi, si è disciolta nel mare molto più vasto dell’intera società, divenendo invisibile. E l’invisibilità non è solo la conseguenza della cessazione di quell’onda d’urto rappresentata dall’istituzione manicomiale: è proprio come se la sofferenza mentale, di cui fa esperienza la persona, avesse perso di importanza.

Quando c’era il manicomio, quanto meno si sapeva che c’erano anche i matti, cioè chi soffriva; senza manicomio, non sai neanche se i matti ci sono, puoi non accorgertene… e poi quando ne incontri uno, puoi essere più infastidito dal suo comportamento disturbante, che non dalla sofferenza di cui il comportamento è segno. Dico questo con molta amarezza. Ho lasciato il servizio pubblico ormai da 25 anni e quando mi capita di parlare con colleghi che vi lavorano, magari per discutere il caso di qualche paziente di cui sono curante, noto spesso un atteggiamento di grande insofferenza: sembra che, innanzitutto, il problema consista nel fatto che quella persona disturba, dunque bisogna trovarle un posto…, attenuare la sua sintomatologia, perché la vita possa riprendere senza scosse… Il mistero della sofferenza mentale sembra non interessare molto.

Studente

Per quanto riguarda gli articoli che abbiamo letto, tra le questioni che abbiamo riscontrato c’era una che ha interessato particolarmente me, ovvero la differenza tra permesso e consenso. Il malato spesso non riesce ad ammettere, riconoscere di essere malato perché spesso se ne vergogna, perché è imbarazzante proprio dire di essere malati. Come il paziente riesce a riconoscere l’autenticità della sua malattia e in che momento e come accade il passaggio da permesso a consenso?

PRC

C’è una differenza fondamentale tra la cura di una malattia del corpo e la cura di una malattia della mente: nella cura della malattia del corpo (si pensi in particolare alla cura chirurgica) il soggetto che ne è portatore non svolge alcun ruolo attivo; il ruolo più appropriato al paziente è, per l’appunto, quello di essere “paziente”, cioè di delegare al medico l’atto terapeutico. Addirittura: per operare, il chirurgo ha bisogno che il paziente sia addormentato, che non abbia nessuna coscienza; l’atto terapeutico è totalmente a carico del medico. 

La cura del disturbo mentale, invece, in primo luogo, è una cura che ha bisogno di tempo: non si esaurisce in un atto unico, in un atto immediato, come può essere l’atto operatorio. Si tratta di un processo, di una serie di atti che si svolgono nel tempo. In secondo luogo: la cura del disturbo mentale ha bisogno, per poter avvenire, della collaborazione dell’interessato, e di una collaborazione che prosegua nel tempo. Non è sufficiente che il paziente dia il permesso di essere anestetizzato, in modo tale che il chirurgo faccia il suo lavoro; al contrario, nel momento in cui io, paziente, mi rivolgo a qualcuno perché patisco una sofferenza psichica, posso confidare nei farmaci (che richiedono la mia passività), ma devo anche affrontare un lavoro di riconoscimento della mia sofferenza, di approfondimento del suo significato, che non può avvenire senza il mio coinvolgimento… Questo dice che l’atto terapeutico, per il soggetto che chiede la cura, non è semplicemente un “sottoporsi”, ma implica una posizione attiva, un mettersi in questione. Non è sufficiente fornire o ottenere un permesso, è necessario ottenerlo ogni giorno, per continuare il percorso di una terapia che richiede del tempo. Ottenerlo ogni giorno vuol dire passare da permesso a consenso, cioè a una posizione che, nell’interessato stesso, si costruisca come interiore disponibilità. 

Ciò che ostacola questa disponibilità, cioè la formulazione di questo consenso, non è soltanto un atteggiamento di orgoglio o di vergogna sociale, ma, in quel campo della malattia mentale che è la psicosi (in particolare la psicosi schizofrenica o la psicosi paranoica), c’è l’incapacità, da parte del soggetto, di cogliere una problematicità in sé stesso. Accade questo perché la minaccia di disgregazione psichica è una minaccia talmente distruttiva che l’apparato psichico se ne difende mettendo in atto i meccanismi di difesa tra i più arcaici e massicci di cui siamo dotati, come la negazione e la proiezione. Questo meccanismo, in particolare, porta il soggetto a capovolgere la situazione, proiettando fuori di sé lo stato di disagio e invertendone la direzione: non sono io che sto male, ma è l’altro che vuole farmi del male. Comprendiamo bene come il soggetto che, per sfuggire al riconoscimento del proprio stato di disagio, cade nella trappola di questo meccanismo, non possa essere in grado di formulare una domanda di aiuto, una domanda di cura; non possa essere in grado di consentirlo perché, innanzitutto, il suo vissuto potrebbe essere espresso con queste parole: “Non sono io che sto male, sono “loro” che mi stanno facendo male sottoponendomi a un trattamento… che mi impedisce di dormire la notte, mi rende inquieto, angosciato. Per questo sono molto arrabbiato e alle volte perdo le staffe!”. 

Con queste premesse, costruire l’alleanza terapeutica e il consenso non è sicuramente né scontato né immediato; ma senza domanda di cura non ci può essere cura se, della cura, abbiamo un concetto più vasto che non la somministrazione del farmaco. Se riducessimo la cura alla somministrazione del farmaco, allora è vero che basterebbe sospendere temporaneamente la legittimità della volontà del soggetto ad opporsi: gli si somministrerebbe il farmaco e si avrebbe una persona (finalmente?) diversa. In ogni caso, anche se il farmaco potesse magicamente annullare il meccanismo della proiezione e rendere il paziente più consapevole, sarebbe necessario impedire che avvenissero regressioni, perché ogni regressione porterebbe il paziente a interrompere nuovamente il processo di cura e, con esso, il processo di guarigione. Ma allora, se affinché vi sia cura occorre che vi sia domanda di cura, qual è il paradigma che guida il nostro agire in ciò che facciamo insieme a quei malati condizionati dalla situazione paranoica lungo tutta quella fase temporale in cui ancora non esprimono né consenso né domanda di cura? Il paradigma che dà conto di questo lungo lavoro preliminare prende il nome di riabilitazione psicosociale.  

L’introduzione del concetto di riabilitazione prima ancora che sia avvenuta la cura può sembrare paradossale, e in qualche modo lo è veramente, posto che, in medicina, la riabilitazione costituisce, nella storia della malattia, il momento che segue la cura e la conclude. Poniamo che una persona si fratturi un braccio, venga operata e ingessata: al termine del periodo previsto, quando il gesso viene tolto, finalmente inizia la riabilitazione della muscolatura che nel frattempo si è un po’ atrofizzata, allo scopo di recuperare la piena funzionalità dell’arto. Stessa cosa dopo che un ictus, un’emorragia cerebrale abbiano provocato danni motori o nell’articolazione della parola: al termine della fase acuta, una volta che la situazione clinica si è stabilizzata, il paziente inizia l’iter riabilitativo, che rappresenta la terza fase della cura, cioè il recupero della funzione che ha subìto il danno. Sappiamo che il percorso riabilitativo, normalmente, ha maggiori chances di riuscita quanto maggiore è la motivazione del paziente nell’impegnarsi.

Nel campo della malattia mentale, io trovo che, invece, le cose si presentano ribaltate e che pertanto la riabilitazione preceda la cura, in quanto – proprio perché una cura sia possibile – occorre preliminarmente riabilitare la consapevolezza della malattia, che – a sua volta – può portare il soggetto a percepirsi in maniera autentica e ad ammettere che la sofferenza che prova ha origine non fuori, ma dentro di sé.

Se ci si rende disponibili a curare dei pazienti psicotici, occorre essere disponibili a seguire i loro tempi e, quindi, a percorrere questa lunga fase di riabilitazione della domanda, cosa che implica, nel medesimo tempo, la costruzione di una relazione di fiducia. La fiducia è un altro tema importante: quella di cui parlo non consiste nell’atteggiamento di attesa miracolistica con cui ci si rivolge al medico e che spesso il medico pretende dal paziente. La fiducia di cui parlo non è un atteggiamento di partenza, ma è un esito, il risultato di un rapporto che ha saputo costruirla. Pretenderla dall’inizio, per così dire “alla cieca” da parte del paziente, legittima un’attesa miracolistica che verrà frustrata, trasformando l’iniziale fiducia in sfiducia e addirittura in disillusione e sensazione di essere stati ingannati. “Non mi hai dato quello che mi hai promesso…”, anche se, in realtà, il medico non l’ha promesso, limitandosi, però, ad avallare l’illusione. Non dico che l’attesa del paziente debba essere frustrata, però la fiducia va costruita nel tempo. Se una persona viene da me e dice: “Mi sono rivolto a lei perché mi fido solo di lei…”, io rispondo: “Vediamo…, è un percorso che dobbiamo costruire insieme…, dipende anche da lei: c’è una parte che devo mettere io… e una parte che deve mettere lei”. 

Studente

Per fare questo lavoro, questo mestiere dello psichiatra, o dello psicologo comunque, ci vuole una vocazione? Se non c’è una vocazione probabilmente il medico rischierebbe di vedere l’altro come malato e non come essere umano, solo come un caso, come il portatore di un sintomo.

PRC

Ma tu, cosa intendi con “vocazione”? 

Studente

Intendo dire il fatto che una persona deve voler fare un certo lavoro, cioè deve sentire di essere portato, di volerlo fare perché ha una passione. Ha la passione di stare di fronte a un paziente e dire: “Tu sei un essere umano, non un caso con un’etichetta”. 

PRC

Io credo che vocazione voglia dire “sentirsi chiamato”. Se c’è una chiamata, c’è un chiamante. Quindi, la vocazione comincia immediatamente a non essere una cosa che riguarda solo me, ma riguarda me nella relazione con qualcun altro. Che questo altro abbia una “A” maiuscola oppure una “a” minuscola, poco importa: vale per entrambe le situazioni. Non sto parlando di vocazione solo nell’accezione religiosa, in cui il soggetto ha a che fare con una chiamata di Dio. C’è il “chiamante” anche per la persona che non è religiosa… 

Il chiamante, il contenuto della vocazione, può essere multiforme: per uno può essere la curiosità intellettuale; per un altro il senso di responsabilità nei confronti dell’altro o il desiderio di aiutare gli altri; per un terzo può essere la fama, il prestigio, il potere. Per un altro ancora possono essere i soldi. Ciascuno si trova alle prese con la propria vocazione; una vocazione che non sceglie. 

Ciascuno potrebbe chiedersi perché proprio quella, ma – al di là della risposta che potremmo darci – accettiamo il fatto che le vocazioni possono essere diverse e non è importante avere fin dall’inizio una vocazione purificata. Chi l’avesse, avrebbe anche il problema di non perderla… Si può iniziare a fare qualcosa perché, per motivi diversi, ci si sente chiamati a farla. L’importante è non mettere tra parentesi la propria vocazione…, chiuderla in un armadio e dire: “Vabbè…, adesso faccio le mie cose”. Occorre, invece, tenerla presente e meditare ogni giorno sul perché si fa ciò che si fa…, sul perché si è scelto ciò che si è scelto… E vedere se il motivo per il quale ci sentivamo motivati è ancora lo stesso, oppure è diverso…, si è trasformato…, si è purificato… Perché, se una vocazione può essere persa, può anche essere purificata. Quindi, il dato di partenza può anche essere quello illusorio dell’aiutare gli altri, contando sulla sensazione di avere dentro di sé una riserva di bene inesauribile. In questo caso, ci si accorgerebbe presto che questa riserva non è così inesauribile…, ci sono tante cose che la consumano. Quindi, anche la migliore vocazione non può essere data per acquisita una volta per tutte, ma deve essere ripresa e continuamente alimentata. 

Questo porta a una dialettica, a un dialogo quotidiano con ciò in cui siamo presi. E quindi all’incontro con ciascuna situazione clinica…, con ciascun malato…, con ciascuna persona… Questa dinamica riguarda l’attività professionale, di cui stiamo parlando, ma vale anche per la vocazione umana in senso più generale. 

Nel mio lavoro di medico, mi sono reso conto che per riuscire a prendersi cura di una persona, bisogna trovare in ciascuno, individualmente, qualche aspetto di cui si possa dire: “Apprezzo questo tratto della persona, mi incuriosisce, mi piace…”. Noi, infatti, possiamo investire libidicamente soltanto su ciò in cui riconosciamo la presenza di un valore. A volte può essere un certo tratto, una certa caratteristica, oppure un certo passaggio della sua storia… Se vogliamo curare una persona, è molto importante ritrovare questo valore, perché non possiamo curare qualcuno che disprezziamo. Se la cura consistesse in un intervento chirurgico, forse potremmo eseguirlo con successo, ma se ci vogliamo occupare della sua sofferenza mentale, non lo possiamo fare se non lo stimiamo. 

Studente

Lei pensa che tanti medici diano per scontato quanto ha detto circa l’amore, circa il fatto che il medico deve rendersi conto che di fronte c’è una persona?

PRC

Non posso dare questa risposta. Penso che sia importante riaffermare, ripetere e insistere sul fatto che occorre non dare per scontato la propria capacità di curare e di volere il bene dell’altro. Non darlo mai per scontato. Poi, talvolta, può capitare di dimenticarsene o di trascurare questo aspetto, però, quando questo accade, l’efficacia terapeutica risulta depotenziata. 

Studente

Quindi, affermare la dignità e il valore dell’altro è un sapere che uno possiede già, però è come se cercasse di verificarlo ogni volta che incontra l’altra persona.

PRC

Quando siamo distratti su questo punto o lo trasformiamo in discorso astratto, ci accorgiamo – prima o poi – di non essere efficaci terapeuticamente: la conseguenza (perdita di efficacia terapeutica) ci costringe ad accorgerci che abbiamo trasformato l’esperienza dell’incontro con il nostro paziente in un fatto ideologico, in un’affermazione astratta. Quando accade questo, si è, probabilmente, meno pronti a coglierlo intellettualmente; ciò che ci risveglia, è il fatto che dobbiamo registrare che nella situazione terapeutica le cose sono ferme, non si riesce a curare… Nel momento in cui ci rendiamo conto di questo, ci rendiamo conto di cosa è avvenuto, a monte, nella nostra posizione; ci rendiamo conto che c’è un freno dentro di noi, ancora prima che nell’altro.

Freud ha scoperto che esiste un vero e proprio campo di forze tra paziente e terapeuta: forze di vita e forze di morte, forze che spingono verso la guarigione e forze che tengono incatenati alla malattia.

Dapprima ha scoperto nel paziente l‘esistenza di questa corrente che ha chiamato transfert, ossia l’aspettativa che il paziente ha nei confronti del terapeuta, il suo investimento libidico, con tutte le vicissitudini conseguenti, che possono sostenere il percorso della cura verso la guarigione o avversarla, accrescendo la resistenza che la malattia le oppone. Poi ha scoperto quello che ha chiamato il controtransfert, cioè le correnti emotive che scorrono dal terapeuta al paziente, che spesso sono l’immagine di ciò che il paziente sta provando. Tutto ciò ci dice che la cura non è solo e non è soprattutto un processo cognitivo, ma è un’esperienza emotiva, in cui non ci si può ingannare su ciò che autenticamente si vive e si prova.

Studente

Prima stava parlando di sofferenza: quando i manicomi sono stati chiusi, lei diceva che la sofferenza è diventata invisibile e si è sciolta nella società. Però, comunque, credo che nella società la sofferenza già si sentiva, se c’era il bisogno di dividere il malato dalle altre persone. Ma ancora oggi, dunque, ci si divide… Se ho capito bene, con il DSM si classifica, si dà un’etichetta e quindi non solo si crea un muro, ma si crea anche un muro invisibile… 

PRC

Io direi che i muri, li portiamo dentro di noi, siamo dei grandi costruttori di muri. Costruiamo dei muri per proteggerci dall’insicurezza, da questa sensazione di insicurezza che poi magari si oggettiva proiettandosi sugli altri. E quindi, è vero che… abbattuti i muri fisici, restano dei muri invisibili, che sono sempre ricostruibili. 

Ciascuno ha le proprie aree di idiosincrasia e costruisce dei muri per difendersi da ciò che lo mette in discussione, ma ciò che mette in discussione me può essere diverso da ciò che mette in discussione ciascuno di voi, quindi si possono costruire dei veri propri labirinti tra le persone. 

Il passo in avanti compiuto alla metà del secolo scorso ha portato al superamento di un’esclusione che era anche formale, recepita dalle forme sociali, culturali e legali delle nazioni. Pensate che l’ospedale psichiatrico, a differenza di qualsiasi altro ospedale, non era sottoposto alle normative del Ministero della Sanità, ma era un presidio del Ministero dell’Interno, la cui funzione non è la preservazione della salute della popolazione, ma la garanzia del mantenimento dell’ordine pubblico. Per conseguenza, la malattia mentale veniva presa in considerazione non tanto per la cura di uno stato di malattia o di persone malate, ma per la messa in sicurezza della società. Il passaggio di civiltà che si è compiuto, con il riconoscimento dello status di “malato” al portatore di una malattia mentale, ha preceduto e accompagnato il percorso di Basaglia. Insieme a lui e anche prima di lui, già c’era un fermento che andava in questo senso. Per esempio, nel 1968, quindi dieci anni prima della promulgazione della Legge 180, la cosiddetta Legge Basaglia, la Legge Mariotti, superando la precedenteLegge del 1904, aveva portato gli ospedali psichiatrici all’interno del sistema sanitario omologandoli al funzionamento degli ospedali generali del tempo e riducendo l’esclusiva motivazione della pericolosità che, fino a quel momento motivava il ricovero, introducendo, invece, il motivo legittimo della richiesta di una cura e di un sollievo alle condizioni soggettive del malato. 

Basaglia ha coronato questo percorso, incastonandolo in una prospettiva in cui si compiva un passo addirittura successivo: dal pieno riconoscimento della malattia mentale all’interno della medicina, alla messa in discussione delle cause di questa specifica malattia, di cui egli enfatizzava gli elementi che, determinando la condizione sociale del malato, ne avrebbero provocato lo stato di alienazione e l’avrebbero cronicizzata in uno status sociale in cui emarginazione, devianza e follia si sovrapponevano creando quella figura di malattia mentale in cui gli elementi interiori ed intimi prendevano posto più come conseguenze che non come eventuali cause o concause della malattia stessa. 

Il concetto di pericolosità per sé o per gli altri, che da sempre ha accompagnato la follia, dominava allora tutta la scena, era un concetto molto espanso e costituiva il motivo principale, se non unico, del ricovero nell’ospedale psichiatrico. Oggi, abbiamo sviluppato una sensibilità che contrasta con la percezione di un’equivalenza tra malattia mentale e pericolosità e cerca di padroneggiare le reazioni espulsive nei confronti dei malati di mente. Infatti, anche quando si è costretti ad intervenire coattivamente nei confronti di un malato, attivando un trattamento sanitario obbligatorio in ospedale, la legge impone che l’autorità sanitaria prenda questa decisione temporanea, non sulla base della presenza di una pericolosità di cui il paziente sarebbe portatore, ma esclusivamente sulla base di tre elementi: primo, la presenza di un disturbo psicopatologico che necessita un intervento terapeutico; secondo, la non consapevolezza del proprio stato da parte del paziente, da cui consegue  il rifiuto di curarsi; terzo, l’impossibilità di effettuare le cure necessarie al di fuori del contesto ospedaliero.

La medicina, tutta intera, si sta misurando con la consapevolezza, già acquisita dalla psichiatria, che la salute è un equilibrio precario che sempre si confronta con ciò che la minaccia, per cui il compito della medicina, sempre più, diviene il contenimento della malattia. Se un tempo le malattie infettive rappresentavano la minaccia maggiore per la vita e la posta in gioco era costituita dall’alternativa tra la morte e la guarigione, ora il loro posto è stato preso dalle malattie degenerative, che non hanno un’evoluzione così drammatica in un tempo altrettanto breve. Così, la medicina ha spostato il suo obiettivo, che non è più la sconfitta, totale ma effimera, della malattia, bensì il suo contenimento. La medicina, pertanto, si sta trasformando in una grande opera di cronicizzazione della malattia, per consentire alla vita di proseguire.

Studente

Ma allora la cura in cosa consiste?

PRC

Il compito della medicina è la restitutio ad integrum, restituire la persona allo stato di maggiore integrità possibile. La malattia rompe lo stato di salute…, noi non sappiamo se il processo di riparazione potrà compiersi completamente o solo parzialmente. Questo, però, è l’obiettivo della cura. Quando la malattia si presenta con caratteristiche particolarmente aggressive, benché ciò portI alla luce una vulnerabilità con cui quel soggetto dovrà fare i conti per tutta la vita, non ne conosciamo il destino: non possiamo escludere che questa vulnerabilità possa rimanere al di sotto della soglia della malattia conclamata, permettendo al soggetto di condurre una vita complessivamente sana. Per quanto ci riguarda, dobbiamo puntare sempre a questa restitutio ad integrum, tanto nel caso più banale, quanto nel caso più drammatico.