Il porsi come scopo l’individuazione del campo di azione della psichiatria e la caratterizzazione delle modalità di estrinsecazione dell’intervento medico-psichiatrico, ci riconduce obbligatoriamente – come sinteticamente, ma felicemente, anticipa il titolo stesso – a riconoscere che ogni agire psichiatrico non può costituirsi se non all’interno di una radicale alternativa. Essa è rappresentata dai due mondi, in un certo qual modo antitetici, fondati rispettivamente sul criterio della funzionalità o della cultura, ovvero, tentandone una lettura in senso forte, dell’utile o del vero. Il problema di questa scelta di campo sottesa e sollecitata così drammaticamente all’interno dell’operare psichiatrico è dunque cruciale per qualsiasi riflessione che si sviluppi attorno al “come” fare psichiatria: la muta risposta che l’uomo può elaborare di fronte alla sofferenza psichiatrica sempre si misura con l’impegno a rispettarne la verità e il senso, contro la tentazione di una pura e semplice cancellazione sintomatica, “utile” effimero e mortificante.
L’assistenza psichiatrica si pone quindi tra funzionalità e cultura, nel senso che un certo modo di concepire la psichiatria sceglie come proprio ambito ermeneutico quello del fare, del relazionarsi alla malattia come ad una res extensa: mentre un altro modo di essere della psichiatria implica la questione del riconoscimento del senso di ciò che attraverso la malattia stessa si dà a vedere, e quindi la questione del riconoscimento del soggetto. Esistono pertanto molteplici psichiatrie che dimostrano la loro profonda e radicale diversità in ordine alla propria fondazione: per le prime il paradigma è rappresentato dal modello proprio delle scienze della natura, di impronta positivistica o neopositivistica; per le seconde tale modello non può non intersecarsi con il campo delle scienze umane, entro cui trovano rigoroso sviluppo, pur con le profonde differenze che li distinguono, i metodi legati al sapere psicodinamico-psicoanalitico, antropologico e sociologico.
La coesistenza di molteplici psichiatrie è dunque condizione non solo di differenti cataloghi nosografici, ma anche, ed è proprio questo che nel contesto del presente tema ci interessa porre in luce, di differenti concettualizzazioni del proprium dell’intervento medico-psichiatrico, ovvero dell’atto della cura. Rispetto a tale modo dell’essere-di-fronte alla malattia evocato dal concetto della Sorge, ritroviamo, per le psichiatrie improntate alle scienze della natura, l’atteggiamento che Heidegger[1] indica con la parola Besorgen (prendersi cura), mentre il termine Fürsorge (aver cura) può meglio definire il modo della cura proprio di tutte le psichiatrie che si fondino all’interno del modello delle scienze umane. La contrapposizione tra Besorgen e Fürsorge ricalca infatti la distinzione che abbiamo precedentemente avanzato tra funzionalità e cultura, tra utile e vero, applicandosi al primo, Besorgen, alle cose, agli oggetti, mentre la seconda, Fürsorge, rimanda al confronto con la soggettività dell’altro. Nell’ottica del Besorgen la sofferenza psichica è dunque in un certo qual modo sostanzializzata, ridotta alla fisicità di cui prendersi cura trascurando la permanenza di un residuo che pur resiste e che fa appello ad un riconoscimento di senso.
La linea di demarcazione tra funzionalità e cultura, rintracciata nei diversi paradigmi teorici di riferimento, passa pertanto all’interno delle prassi psichiatriche, in quanto certamente anche i modi di azione più concreti sono ricollegabili a modi di pensiero e di giudizio che li determinano, rendendo valutabile in maniera più evidente, negli effetti concreti, l’eticità delle opzioni su cui esse teorie si fondano.
Pensiamo infatti vi sia una precisa consequenzialitá causale che, a partire da quel certo modo di intendere la psichiatria in quanto governata in primo luogo dal fare, renda conto di alcuni cattivi frutti dell’odierno agire psichiatrico. Tra gli esempi possibili ne scegliamo tre, che ci paiono particolarmente eloquenti ed illuminanti la mortificante e mortifera riduzione in cui costringono il problema della malattia e del malato psichico.[2]
In primo luogo, questa riduzione ci sembra rintracciabile laddove, nell’affronto dei fatti psicopatologici, prevalga quasi esclusivamente un interesse ed una considerazione per il parametro del comportamento, attribuendo illusoriamente a tale parametro, la cui taratura sulla scala della normalitá é relativamente semplice, la funzione di percepire la qualitá patologica dell’interiore esperienza del soggetto. L’impegno clinico, accettata tale impostazione, é allora ridotto a tecnica di manipolazione del comportamento, in vista della sua omologazione negli standards socialmente richiesti. Ed a questo proposito non fa alcuna differenza che l’adattamento a cui poi condizionare il soggetto, debba avvenire sulle comuni, in quanto ad origine, tipologie dell’incentivazione del consenso sociale (accettazione della norma condivisa dai piú) o della mitologia del dissenso (identificazione con la norma alternativa di una élite, o avanguardia).
Anche il secondo esempio puó essere tratto dalla prassi quotidiana che caratterizza diffusamente il lavoro degli operatori in un servizio pubblico: consiste nella progressiva sostituzione dell’attivitá terapeutica con interventi di tipo assistenziale miranti ad ottenere un aggiustamento delle circostanze sociali che sono e restano estrinseche alla sofferenza del malato. Questo processo di sostituzione é ben diverso dal realistico riconoscimento che occorre “prolungare” l’atto terapeutico in un intervento globale che sappia farsi carico delle difficoltá e necessitá presenti nel contesto sociale di vita del paziente. Esso invece tende semplicemente a ridurre il peso della storia personale, vista, per cosí dire, “dall’interno” dell’individuo, per ridurla a storia dei fallimenti nel campo delle aspettative di ruolo a cui egli non ha saputo far fronte. Ma cosí facendo, l’opacarsi della storia personale nel suo timbro piú intimo, conduce a perdere di vista e persino a cancellare la stessa individualitá del soggetto, la cui domanda non é mai completamente riducibile a bisogno sociale. Lo stesso concetto di “risocializzazione”, pur utilizzato nella definizione dei programmi di intervento psichiatrico a tutela dei malati di mente nella legislazione sanitaria di organismi istituzionali del decentramento nazionale, non é scevro di una sottile ambiguita: é vero che tutto deve essere tentato per restituire al singolo la possibilità di riconoscersi socius, ma la natura di questa societas non si esaurisce nell’anonimato di un’appartenenza sociale in cui l’uno vale l’altro con perfetta equivalenza di ruoli funzionali, al contrario si compie in un patto che si fonda sulla reciproca fiducia e stima per le singolarità umane in esso agenti, patto possibile anche qualora una singolarità rimanga disfunzionale al sistema.
Da ultimo pensiamo sia sufficiente un breve accenno per tratteggiare quello che riteniamo essere il limite proprio del terzo modo di riduzione del lavoro psichiatrico, che consiste nell’incremento di mitiche aspettative riguardanti soluzioni radicali rese possibili dallo sviluppo tecnologico. La pretesa positivistica racchiusa in quest’ultima posizione nega spazio alla semplice considerazione della permanenza, nel sintomo, di un dramma (etimologicamente: un fatto) umano di cui il sintomo stesso é enigmatico testimone.
Ma il modo di accesso che abbiamo scelto per introdurci qui alla questione psichiatrica é particolarmente stimolante a nostro avviso perché, come giá si anticipa negli esempi su cui ci siamo soffermati, non mette allo scoperto soltanto la radice dell’alternativa tra diversi modi di concepire la psichiatria, bensí ne coglie anche un aspetto di stringente attualitá. La conclusione dell’esperienza manicomiale, prodottasi come effetto della Legge che in Italia ha proibito dapprima l’ammissione di nuovi malati ed in un secondo tempo l’ammissione tout court di qualunque malato in Ospedale Psichiatrico, ad esclusione evidentemente di quanti – non essendone dimessi – conservavano il “privilegio” di restarne ospiti, ha prodotto contemporaneamente un secondo effetto, materializzatosi attraverso quegli spazi, spesso angusti e fortunosamente approntati, che negli Ospedali Generali sono stati destinati alla cura dei malati di mente. L’approntamento di questi luoghi fisici, chiamati Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura, ha veicolato l’avvenimento del riconsegnarsi della psichiatria alla medicina. Che tale avvenimento fosse salutato con simpatia piú dagli psichiatri che non dagli altri operatori e tecnici della salute é giá testimonianza eloquente di una certa inermitá che, per la fine del lungo ostracismo, poneva gli psichiatri stessi nella posizione di entrare nella terra promessa della medicalizzazione del loro sapere disposti a pagarne il prezzo conseguente, che sarebbe consistito non tanto nella rinuncia a porre l’accento sui “temi sociali” legati alla malattia, quanto piuttosto nell’assunzione acritica di un metodo clinico reso il piú possibile omogeneo a quello della moderna medicina, la cui caratteristica piú saliente é forse quella di riconsiderare la patologia attraverso la chiave fornita dalla possibilitá dell’attribuzione di una misura in grado di cogliere, distinguere e quantificare le variazioni discrete esistenti all’interno di un processo morboso, portando cosí virtualmente all’esistenza stati patologici distinguibili, in realtá, soltanto nella concettualizzazione nosografica che li crea.
E’ a nostro avviso questo processo di assimilazione della psichiatria alla medicina che devia conseguentemente l’interesse del medico, nella psichiatria medicalizzata, alla definizione di quanto un’esperienza umana possa essere considerata patologica, piuttosto che alla ricerca del senso di cui quella esperienza patologica é portatrice. Nel medesimo tempo tale atteggiamento presuppone l’evidenza assiomatica dell’esistenza positivamente intesa di uno stato di salute mentale che funga da modello in base al quale qualsiasi esperienza umana storicamente data, riceva, se corrispondente, la propria omologazione, e, se non corrispondente, possa essere messa al bando anche preventivamente. E cosí, in una pratica in cui non vi é posto per la ricerca di senso, non vi é posto per nessuna diversitá e quindi per nessun tipo di alteritá, in quanto l’altro é sempre diverso da se stessi, diverso da come si desidererebbe che fosse e persino diverso da come s’immagina che esso sia. Al contrario, la malattia mentale, nel momento stesso in cui la si affronta accogliendo il movimento che nasce da questa spinta utopica di identificazione al diverso, spinta sottesa anche alla Legge di riforma a cui abbiamo accennato, rimanda alla necessità di elaborare gli interrogativi propri dell’esistenza umana individuale, a partire dall’evidenza drammatica in cui l’essere umano (interessante per la singolarità della sua storia, piuttosto che per la rappresentativitá di una porzione di storia della specie) mostra di essere un soggetto minacciato radicalmente dall’interno di se stesso, e minacciato attraverso dei “percorsi di senso” che lo fanno non solo vittima, ma anche artefice della propria sofferenza.
Non si puó dunque curare senza la consapevolezza di avere a che fare con un’impresa che, per essere affrontata, esige l’elaborazione di una posizione culturale, e non solo di una tecnica, ovvero il privilegio dell’ethos sui mores, riprendendo un bell’articolo di Nicolosi e Bellia.[3]
Sensibilizzati da questa disanima non ci sfuggirá il rischio del dibattito attuale, caratterizzato spesso dalla diffusione di un sapere – o meglio: pseudosapere – riguardante tecniche psicologistiche (é molto significativa la ricchezza del panorama editoriale a livello divulgativo su questi temi), a cui fa da contraltare una atrofizzazione della coscienza culturale che queste tecniche sorregge.
Affermare la necessità della predominanza dell’ethos sui mores, della cultura sulla tecnica e del vero sull’utile, ci riconduce ad affermare con nettezza che il malato é un soggetto. Il malato, la cui malattia si esprime ad esempio attraverso un pensiero che intrattiene con la realtá un rapporto privato e nascosto (da qui il termine di de-lirio, in quanto fuori dal solco tracciato dall’aratro, e quindi slegato, non apparente nei nessi che lo collegano al pensiero comune), é nel medesimo tempo un soggetto che si esprime prendendo posizione anche rispetto alla condizione umana in quanto tale. Puo pertanto essere qualcuno che, facendo appello ad una condizione comune, ad esempio quella implicata dal riferimento all’esperienza religiosa, in quel momento rende impossibile il ritrovare e mantenere una divisione netta tra curante e paziente, in quanto, in quel riferimento, ciascuno é rimandato alle proprie decisioni e convinzioni circa la veritá o non verità dell’esperienza religiosa, in un campo che va aldilà della competenza del sapere psichiatrico.
Dunque il terreno della malattia psichiatrica non é il terreno di lotta in cui si affrontano scienza contro malattia, quasi quest’ultima avesse esistenza in se stessa, in quanto realtà di un circuito metabolico patologico. Il terreno é piuttosto quello dell’incontro interumano, in cui la malattia, da parte sua, rivela qualcosa di irriducibilmente proprio a qualunque soggettivitá umana, e cioé la sua strutturazione attorno a nuclei conflittuali. L’indagine psicoanalitica rende piú chiaro il rapporto ed il limite in cui malattia mentale e normalità si articolano; dobbiamo all’acuta riflessione di uno psicoanalista, di cui utilizziamo le parole, la puntualizzazione seguente: “Freud ha fondato la psicoanalisi operando la giunzione tra la propria pratica con i nevrotici ed il movimento della sua autoanalisi, portando alla luce la continuitá che esiste tra, da un lato, certi sintomi e processi psicopatologici, e, dall’altro, i meccanismi costitutivi di ogni funzionamento psichico, che egli ha reperito innanzitutto nei sogni, nel lapsus, nelle dimenticanze, negli atti mancati, ecc… L’esistenza dell’inconscio ed il carattere profondamente conflittuale dell’organizzazione psichica non sono per lui delle tare legate alla malattia, ma un dato costitutivo della soggettività umana, un fatto di struttura non sorpassabile (…) Quindi il metodo psicoanalitico modifica considerevolmente l’approccio alla malattia mentale, conduce a vedere in quest’ultima una possibilitá essenziale del soggetto umano in quanto tale, il confrontarsi con una verità ed un reale che, nonostante possano essere risparmiati alla maggior parte dei soggetti cosiddetti normali, pur tuttavia li concernono al fondo corrispondendo a prove che essi hanno fronteggiato e di cui il loro organismo psichico conserva traccia, rivelando in ogni caso qualcosa di fondamentale sulla soggettivitá umana in quanto soggettivitá esposta, appoggiata su forze ed attraversata da conflitti che costituiscono altrettante minacce di sconfinamento della barriera. La psicoanalisi non cancella la frontiera tra normale e patologico, ma le restituisce il suo carattere problematico, facendo della malattia mentale un modo di essere del soggetto umano che di riflesso illumina il soggetto normale su ciò che lo struttura e lo travaglia oscuramente”.[4]
Da ció nasce dunque la necessitá di domandarsi che cosa, in psichiatria, sia in realtá terapeutico, non esaurendosi la questione semplicemente nello stabilire preventivamente l’effetto della terapia, come é sufficiente fare talvolta in medicina. Lungi dal voler formulare una definitiva risposta su questa questione, diciamo comunque che cio che é terapeutico in psichiatria si produce in un incontro interumano, in cui il relazionarsi all’altro soggetto della relazione, fa da traccia al movimento personale di scoperta della propria interiore alterità. Cosí il lavoro psichiatrico é definibile meno come applicazione di teorie note ad un singolo caso concreto, e piú come ricerca del modo di accesso, di quel soggetto, alla legge, non in vista della formulazione di una nuova e particolare legge dell’esistenza, ma allo scopo di istituirlo nella legalitá che la risoluzione del complesso edipico e l’accettazione della castrazione simbolica producono. Se lo psicotico infatti non conosce questa legge, il nevrotico non ne vuole sapere e, rifiutandola, la sostituisce con le norme ed i divieti illegittimi che della legge costituiscono il riflesso deformato.
Per sostenere il paziente in questo cammino, che mette in gioco anche una valenza etica, l’operatore non puó sfuggire alla propria personale questione etica, in quanto l’intransitività di questa questione condiziona quell’unica forma di comunione di intenti ammissibile tra il paziente ed il suo terapeuta, che coincide con la necessitá di impegnarsi per se stessi in prima persona affinché l’altro possa a sua volta impegnarsi.
[1] HEIDEGGER Martin, Sein und Zeit, Max Niemeyer Verlag, Tübingen, 1927; trad. it.: Essere e tempo, Longanesi, Milano, 1976, pp. 239 sg.
[2] CAVALLERI Pietro R., Dalla clinica psichiatrica alla clinica psicoanalitica: considerazioni sulla funzione del soggetto, in: Ricerca Medica, maggio 1986, 5: 300-307.
[3] NICOLOSI M., BELLIA V., Mores o ethos? La questione etica in psichiatria, in: Formazione psichiatrica, 1986, 3/4: 213-220.
[4] LEBEAUX Yves, Maladie mentale, religion, psychanalyse: quelle rencontre?, 1986, dattiloscritto.