Caro Santarone,

     in questi ultimi mesi ho ricevuto diverse telefonate di commiato da parte di colleghi dei Servizi; tra queste, una è stata particolarmente significativa e di carattere non meramente personale, così da convincermi dell’opportunità e, addirittura, del dovere, per me, di trasmetterne il contenuto. L’interlocutore si faceva latore di un giudizio e di una preoccupazione che mi diceva di condividere con molti altri colleghi: “In questi anni AS.FRA. – diceva – veramente non ha respinto neppure gli “ultimi”: casi di persone per le quali esitavamo a inoltrare le richieste… Ci dica che AS.FRA. non cambierà i criteri di presa in carico dei pazienti…”

Naturalmente ho risposto che non ero in condizione di fornire questa assicurazione, in quanto non conosco quanto – del nostro lavoro fino ad oggi – ti è stato presentato e quanto, di questo, hai potuto conoscere; a maggior ragione non conosco quale sia, tra le mille possibili, la psichiatria che tu pratichi.

Ho perciò detto al mio interlocutore (ma a questo punto potrei dire: “al nostro”) che – non potendo dare risposte – ti avrei trasmesso la domanda.

Insieme a questa, sento il dovere di metterti a parte dei criteri che, nel corso di questi ultimi tredici anni, abbiamo utilizzato per valutare l’idoneità dei pazienti ad essere presi in carico e, reciprocamente, della Struttura ad occuparsi di loro.

In primo luogo: chi sono gli “ultimi” evocati dalla collega?

Non si tratta semplicemente delle persone che abbiamo imparato a catalogare nel novero dei cosiddetti “casi complessi”; sicuramente comprende queste persone, ma non solo: infatti le mantiene in lizza tra i potenziali candidati anche quando la loro personale complessità significa 1), alto rischio di evoluzione clinica non esente dal presentare complicanze o addirittura dal correre il rischio di incorrere in una prognosi negativa e 2), alta volubilità nella decisione da loro espressa di volersi impegnare nel percorso di cura e di riabilitazione.

Proprio questo aspetto – la consistenza della motivazione e l’individuazione di una domanda – costituisce lo snodo centrale dell’intervento che ci compete in quanto organismo terapeutico. Nel corso degli anni, la riflessione sull’esperienza che via via venivamo facendo ci ha spinto a rielaborare il paradigma metodologico sotteso alla nostra azione, così da condurci ad affermare – in obbedienza alla pratica, che ci ha portato a prendere atto dell’assenza, in molti dei nostri pazienti, di una domanda di cura – che, nel caso della psichiatria che noi ci troviamo a fare, la riabilitazione precede la cura e consiste, precisamente, nel percorso volto ad abilitare o a riabilitare, nel soggetto, il momento in cui, gradualmente, matura la consapevolezza e il desiderio di prendersi cura di sé, evento che rappresenta il momento inaugurale di una possibile cura.

Da qui prende forma il filtro che noi abbiamo messo a punto per valutare l’ammissibilità al percorso di presa in carico riabilitativa: affinché il soggetto “caso complesso” possa essere riconosciuto idoneo, non è necessario che mostri di avere già preliminarmente acquisito la capacità di impegnarsi in un contratto terapeutico, né di avere già raggiunto la consapevolezza che lo porta a esprimere una domanda di cura. Ci basta riuscire a cogliere un guizzo (anche un po’ sgangherato), nel quale si possa arrivare a riconoscere un fondo, autentico, di apertura (dire “desiderio” sarebbe troppo) all’avvento di qualcosa di nuovo e di positivo insieme, unito (potenzialmente) all’energia occorrente per poterlo perseguire.

La prospettiva metodologica che qui sopra ho sinteticamente descritto ha trasformato la posizione che ci siamo trovati ad assumere nel corso del processo di valutazione preliminare dei candidati all’accoglienza, ma anche quella che, successivamente alla loro presa in carico, ci chiede di monitorare lo svolgimento del percorso: ha richiesto che ci spostassimo dalla posizione del giudice (ossia di colui che assume semplicemente il ruolo di valutare la presenza o assenza dei requisiti richiesti) a quella dell’investitore, la cui funzione consiste nell’anticipare in prima persona al soggetto una parte delle risorse occorrenti affinché egli possa essere messo in condizione di perseguire il progetto che gli viene proposto e che, poco per volta, egli potrà assumere e fare diventare proprio.

Sappiamo che quel guizzo vitale, colto nei contatti iniziali, è destinato ad esaurirsi in un tempo breve; la nostra azione, però, è tutta tesa a fare in modo che possa scoccare di nuovo e che, quando questo avvenga, possa trovare un contesto emotivo che, nel frattempo, sia divenuto in grado di sostenerlo anche solo un po’ più a lungo. Questo processo – semmai potrà concludersi – prima di concludersi è destinato a ripetersi per innumerevoli cicli: esito, in parte, della coazione patologica che ogni volta consuma il tentativo (il guizzo) facendolo decadere e fallire, ma in parte – in direzione esattamente contraria al movimento precedente – esito di una novità che, se da noi coltivata, può germogliare sempre di nuovo.

Raramente ci è avvenuto di accompagnare un paziente fino, non dico al termine del percorso, bensì, quantomeno, al punto in cui la sua motivazione si consolida, così da potervi individuare lo stabilirsi di linee di sviluppo riparative e costruttive affidabili. Normalmente ci facciamo compagni (terapon) solo per un pezzo di strada, consapevoli che la posizione di chi si prende cura di qualcuno non è quella del giudice, bensì dell’imputato: quando un percorso si interrompe, infatti, non possiamo evitare di chiederci che cosa avremmo potuto fare, non di più, ma di diverso.

Questa domanda che noi ci rivolgiamo, personalmente e come comunità di lavoro, non esautora il soggetto-paziente dalla propria parte di responsabilità, ma riconosce che i processi terapeutici – in quanto appartengono a quella forma di interazione specificamente umana che chiamiamo relazione – si inseriscono e a loro volta contribuiscono a dare forma alla catena di scelte che il soggetto-paziente farà, o a modificarne la direzione.  Pertanto, uno dei compiti più importanti del nostro lavoro è costituito, nell’après-coup, dal fermarsi a ricostruire ciò che è avvenuto nella relazione di cura e a riflettervi, proprio come se si ripercorresse una partita a scacchi, anche se con la fondamentale differenza che – nel nostro caso – lo scopo dell’analisi della partita è quello di individuare le mosse da noi compiute che hanno messo l’altro in grado di fare a sua volta le mosse migliori, per – nel futuro – evitare quelle che, al contrario, potrebbero contribuire nell’indurre a sbagliare.

Abbiamo però scoperto che, anche quando il percorso si interrompe, vi sono due prospettive opposte da cui guardarlo: quella della promessa iniziale e quella del fallimento finale. A ciascuna di esse corrisponde il diverso messaggio che accompagnerà il paziente, contribuendo a generare la coloritura che il vissuto complessivo dell’esperienza assumerà. A partire da questa scoperta, abbiamo sempre cercato – anche nel caso di interruzioni traumatiche del percorso di cura – di restituire al paziente una sintesi del percorso compiuto che mettesse in luce e valorizzasse adeguatamente la presenza di quel guizzo iniziale e dell’esperienza positiva da esso generata, perché pensiamo che la ripresa di un percorso positivo, il nuovo inizio che potrebbe prendere corpo sotto qualsiasi forma, potrà avvenire solo dietro la spinta del positivo già sperimentato.

Già altrove (nel documento intitolato “Linee-guida dell’attività riabilitativa nella Fondazione AS.FRA.”, che fa parte del nostro Manuale Operativo) ho sostenuto che “il soggetto non si coinvolge nel lavoro riabilitativo se l’operatore lo spinge a focalizzare la sua attenzione su ciò che non funziona, perché non trova alcun appeal nello scopo puramente riparativo”; pertanto, “affinché si coinvolga occorre che venga incoraggiato il suo tentativo di incrementare qualcosa che già fa parte di sé e che è buono, utilizzando una risorsa già presente almeno in nuce”. Analogamente, perché il soggetto possa riconoscere l’errore – cosa che, del resto, è altrettanto necessario che avvenga – occorre sostenerlo, aiutandolo a mettersi nella posizione che gli permetterà di rivedere la propria esperienza e il percorso compiuto dalla prospettiva che – non obliterando i passi compiuti (tanto quelli positivi, quanto quelli negativi) – non cancella la speranza.

Da ultimo, un pensiero per tutti i colleghi il cui lavoro mette AS.FRA. in condizione di assumere una responsabilità e un impegno così grande nei confronti di tutti coloro che ne divengono utenti. A tale proposito, ripeto volentieri quanto ho scritto al Consiglio di Amministrazione e al Presidente lo scorso 22 marzo nella lettera – che ha segnato l’inizio di questo lungo periodo di preavviso a cui ero vincolato – con la quale confermavo la decisione di recedere dall’incarico professionale di Direttore Clinico della Fondazione essendo venute meno le condizioni che, in questi anni, avevano reso possibile e fruttuosa la partnership di lavoro e di scopo. In essa, infatti, prendendo commiato, esprimevo “la mia riconoscenza, in particolare, a tutti gli operatori, essendo profondamente consapevole che ciascuno di noi, con tutti i nostri limiti umani e professionali, porta agli altri il valore presente all’origine della Fondazione – oggi aggiungo: esprimendone il contenuto nel linguaggio costituito da atti professionali –, perché ogni valore, anche il più grande, non può raggiungere le persone se non attraverso altre persone che nonostante i loro limiti sono testimoni o tramiti di qualcosa di molto più grande.”

Augurando buon lavoro a te, confido che tu sappia mantenere viva e, nel caso, risvegliare la loro motivazione e sostenere la loro fatica.