Questo contributo riflette il lavoro di alcuni operatori psicosociali la cui collaborazione è in atto da anni sia attraverso una struttura di riferimento proprio, sia attraverso la rivista Società e Salute intesa come luogo di produzione di giudizio e strumento di collegamento.
Il lavoro comune è nato da una domanda: qual è il nesso fra la propria personale posizione umana e culturale e l’operare psichiatrico, tutto punteggiato di labili acquisizioni, teorie e tecniche spesso contraddittorie, infiniti riferimenti culturali, pesanti inquinamenti ideologici e politici?
La disponibilità ad accettare come tale una simile provocazione ha fatto nascere un lavoro che ha potuto compiutamente accendersi solo quando si è alimentato della coscienza del soggetto che lo pone in atto. Infatti, proprio la comune appartenenza ad un corpo ci ha permesso di fare esperienza di uno sguardo, di una posizione culturale – personale e comune ad un tempo – capace di illuminare originariamente il modo di affronto di un campo di intervento così complesso e problematico. Uno sguardo radicalmente altro, un punto di vista alternativo sia “all’occhio clinico” che alle “lenti dell’ideologia”.
L’aver penetrato, senza remore, il cuore delle questioni – fondamentali ed attuali – legate al campo cosiddetto “psico” ci ha consentito poi di gettare luce non solo sullo “specifico psichiatrico” ma più in generale sui capisaldi di tutta l’ideologia corrente della salute, della medicina e dei suoi modelli organizzativi. Basti pensare ai dilemmi che accompagnano la definizione di operatore psico-sociale, la cui figura – ormai è banale dirlo – è in crisi, contesa com’è tra un’immagine tecnicizzata, oppure politicizzata, oppure piattamente dequalificata di sé: non è questo il riflesso, solo un poco più chiaro, degli interrogativi che circondano l’operatore sanitario ed il suo ruolo professionale?
Certamente l’operatore psico-sociale vive oggi su di sé – come ogni altro uomo d’altronde, ma in maniera più pressante per la drammaticità coinvolgente del lavoro clinico – un interrogativo più radicale: quello che concerne l’interezza del senso dell’esistenza umana, senso che rimane irrisolto spesso, pur tenuamente ma esplicitamente affiorando nella percezione di una crisi della propria condizione (professionale o umana). Ma chi veramente accetta di misurarsi con questo interrogativo non può non porsi una decisiva domanda e cercare una definitiva risposta: da cosa siamo mossi noi, nella nostra pratica? Noi che operiamo all’interno di strutture che trovano la loro legittimazione nell’immagine di uomo in quanto cittadino, definito nell’orizzonte delle leggi dello Stato, siamo mossi dall’accettazione di questo orizzonte (l’ideologia normalizzatrice) o “dalla verità in atto dell’essere umano”[i] (la cultura)? Di fronte a questo dobbiamo essere ben consapevoli che l’ascolto e la difesa della vita e dell’uomo emarginato è possibile solo per la cultura, che è – lo ripetiamo – accettazione della verità in atto dell’essere umano. Letta in questa prospettiva la problematica psicologica si rivela essere punto di osservazione privilegiato per smascherare le contraddizioni insite nell’apparato socio-politico della salute.
Vorremmo iniziare con due esempi tratti dalla lettura e dal confronto di leggi e linee di programmazione che appartengono all’attualità.
Paragonando infatti la Legge n. 180 del 13 maggio 1978, di riforma dell’assistenza psichiatrica, inglobata poi nella Legge n. 833/1978 di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale) e la Legge n. 194 promulgata poco meno di una settimana dopo la prima, sull’interruzione volontaria della gravidanza, notiamo – pur all’interno della stessa logica di fondo – macroscopiche e sostanziali contraddizioni.
Laddove costruttivamente la L. 180 si preoccupa di una ricomprensione e ridefinizione dell’esistente, accettando il compito di una trasformazione positiva della società, pervasa da una tensione che non a torto potremmo definire utopica, la L. 194 si attesta in un compito di razionalizzazione cinica del negativo e si prefigge di fare giustizia accettando “la regolata assurdità dell’aborto”,[ii] del tutto dimentica della funzione di promozione del bene connessa all’idea stessa di normatività. Questo cammino di trasformazione avviene nella L. 180 mediante un superamento del sintomo (il sintomo qui implicato è la presenza dell’alienato stesso) attraverso un movimento di identificazione – che la società tutta è invitata a compiere – col malato, identificazione che tende a romperne l’isolamento. Tale operazione non avviene nella L. 194: la riparazione del sintomo (in questo caso la pratica dell’aborto e le condizioni che lo favoriscono) coincide con la negazione del sintomo stesso, nella pretesa (a ragione potremmo dire psicotica) che non riconoscendolo come sintomo cessi di essere “quell’aborto” che da sempre abbiamo conosciuto e riconosciuto come male. Ed ancora potremmo aggiungere che l’attuazione della L. 180, così come la viviamo negli ospedali e nei servizi territoriali, poggia per tanta parte la propria riuscita sulla disponibilità del primo nucleo sociale, della famiglia, nel farsi carico del malato; la L. 194 invece fa di tutto – a partire dalla lettera della legge fino all’attuazione concreta – per scotomizzare l’esistenza stessa non solo della famiglia ma perfino della necessità di rapporti stabili tra uomo e donna, tanto che sorge spontanea la domanda se la valorizzazione della famiglia nel primo caso non sia – vista l’opera martellante e metodica di erosione della sua significatività – puramente strumentale all’inefficienza delle strutture esistenti e quindi ancora una volta punitiva e sostanzialmente allineata col programma di una società non più solidale.
Il secondo esempio della contraddizione sempre presente nell’organizzazione dell’apparato socio-politico della salute lo traiamo dalla lettura di un passo delle Linee Programmatiche per il Piano Sanitario Regionale, documento che pone le basi e gli obiettivi dell’attuazione della Riforma Sanitaria nel territorio della Regione Lombardia. Leggiamo nel capitolo riguardante i progetti-obiettivo per la tutela sociosanitaria dei malati di mente, tossicodipendenti, lungodegenti cronici, handicappati e portatori di tumore ed in particolare al punto 4.4.6., b. 3 (pag. 83) riguardante i lungodegenti anziani e malati di mente “che comunque il fenomeno della lungodegenza, per quanto esorcizzato, rimarrà fra noi, anche se ridotto. Il problema sta quindi non nel negarlo (…). ln casi estremi è forse utile riflettere sul fatto se sia più utile aggiungere vita al tempo o tempo alla vita…”, laddove dopo aver enunciato che la realtà del problema non va negata, si suggerisce la possibilità dell’eutanasia (ovvero la possibilità della negazione della vita oltre che del problema) come correttore al problema stesso.
Potremmo continuare questi spunti che hanno l’intento di aiutarci a rivelare il carattere a doppio taglio insito nelle parole d’ordine della medicina, esaminando due coppie di termini le quali evidenziano acutamente la problematica legata all’intervento psico-sociale inteso, secondo l’interpretazione più diffusa, come l’avanguardia della nuova medicina nella nuova società.
La prima coppia è costituita dal termine prevenzione (vocabolo oseremmo dire sacro alla sapienza medico-politica contemporanea) cui paradossalmente si lega il termine controllo: non possiamo sottrarci al dubbio che definire in modo standard i requisiti richiesti per omologare un’esperienza personale o sociale come preventiva ovvero come positivamente collegata ad una condizione di salute mentale non voglia dire anche, e forse soprattutto, esercitare un controllo a cui nessuno, per definizione, può sottrarsi. Proprio in nome dell’attaccamento all’umano non possiamo non essere sospettosi quando, per dirimere questo paradosso tra prevenzione e controllo, ci si dice, a seconda dell’interlocutore, che giusto giudice sarà il tecnico piuttosto che il politico o il politico piuttosto che il tecnico. La supposta neutralità del tecnico e la supposta sapienza del politico non nascondono forse un’incalcolabile capacità di manipolazione dell’uomo, della sua esperienza, del suo ideale, del suo valore proprio per il fatto che neutralità e sapienza risultano un a-priori, un pregiudizio indiscusso ed indiscutibile?
ln secondo luogo vogliamo riferirci alla tematizzazione del rapporto tra ospedale e territorio (ovvero tra istituzionalizzazione e de-istituzionalizzazione o riabilitazione, tra parcellizzazione dei compiti ed integrazione dei servizi). L’inganno sotteso a queste antinomie sta proprio tutto nel fatto che si presentano al ragionar comune come antinomie, ovvero contrapposizioni che si risolverebbero negando un termine a favore dell’altro, mentre passa inosservato che tutti sono elementi di un unico mondo in cui l’alternanza tra luce ed ombra mostra come irriducibilmente diviso e diverso ciò che in realtà ha matrice comune.
Con questo vogliamo dire che laddove ieri la persona scompariva per lasciare posto all’organizzazione dell’ospedale, altrettanto oggi il soggetto può scomparire per essere sostituito dal “territorio”. La centralità, in un caso come nell’altro, è posta nel sociale, mentre malattia e uomo malato non sarebbero che un particolare, neppure tanto importante in sé e perciò meritevole di attenzione solo in quanto valutabile, alla radice, come causa ed effetto di estraniamento dal sociale.
Potremmo infine aggiungere un’ultima nota tratta dalla nostra esperienza, la quale ci mostra un fatto che trova conferma nell’esperienza anche di quanti altri lavorano nel campo medico-sanitario. Alludiamo all’impossibilità di comprendere, in un ampio numero di casi, quanto sta accadendo al paziente secondo una logica clinico-nosografica proprio perché ciò che dovremmo comprendere nulla ha a che fare con la malattia, o meglio: la malattia – così come ci è stata descritta nel nostro iter di apprendimento – non compare, non è in gioco. Ciò che è in gioco invece è altro: è un malessere-domanda che non ha trovato altro interlocutore cui esprimersi; è una riflessione su di sé e sul proprio desiderio; sulla propria possibilità di entrare in rapporto con un altro; sulla propria incapacità sia di vivere soli, sia di dipendere. Sempre più spesso, col progressivo venir meno di ambiti significativi primari, queste domande affiorano inconsapevoli nel sintomo psicosomatico, nella modalità con cui è vissuto il sintomo fisico, o addirittura vengono chiaramente verbalizzate e ne viene sollecitata la risposta. Sembra di poter dedurre da questo fatto che l’ambito della medicina rappresenti una sorta di zona franca, più sicuro dell’ambito della famiglia o del gruppo; più tollerante e più rassicurante ma soprattutto preteso più ricco di criteri per vivere o – in realtà – più cinicamente disposto ad ascoltare senza capire, attraverso un uso della tecnica come schermo per evitare il coinvolgimento.
Vorremmo ora concludere delineando in termini propositivi le coordinate di una azione in quanto operatori psico-sociali al lavoro all’interno delle strutture previste dalla Riforma Sanitaria. Si tratta pertanto di affrontare due nodi:
- la verifica dello stato di attuazione della L. 180 a tre anni dalla sua emanazione e l’immagine stessa dell’assetto della rete dei Servizi per l’assistenza psichiatrica nel contesto attuale di crisi del cosiddetto Welfare State;
- l’ambiguità di una scelta apparentemente inconciliabile che sembra imporsi all’operatore di territorio tra azione politica o intervento tecnico.
Rispetto al primo punto, si può notare come ad una enfatizzazione della legge corrisponda una dubbia realizzazione. Si pensi a questo proposito ad esempio che meno della metà dei servizi psichiatrici previsti in ospedale generale sono stati realmente attivati (in Lombardia 354 posti letto sui 780 programmati); si pensi alla quasi totale inesistenza di strutture intermedie come comunità alloggio, comunità terapeutiche ed altro. Come se tutto ciò non bastasse, tutto questo si inserisce nella insanabile frattura rappresentata dalla crisi del Welfare State, avvenuta per motivi sia economici che sociologici che qui non possiamo trattare, quanto per motivi culturali ben più importanti in questa luce: lo Stato Assistenziale tende cioè a provocare nei cittadini una “sindrome di dipendenza” inducendoli a chiedere risposta per tutti i propri bisogni ai servizi pubblici erogati dallo stato stesso, frustrando la possibilità che le varie “aree di comunità” sperimentino tentativi di autorisposte ai bisogni presenti.
ln questo contesto la nostra esperienza ci ha mostrato che proprio questa crisi può rappresentare un punto di partenza importante, capace di provocare l’identità dell’operatore attorno a precisi contenuti, saldando pertanto l’aspetto tecnico e quello politico.
È di importanza capitale chiarire questo punto. Siamo oggi impegnati in forza della nostra organica appartenenza a una precisa “area di comunità sociale”, per usare il termine detto in precedenza, a costruire e rendere praticabili quelle forme di autorisposta di cui la nostra esperienza sociale è ricca; autorisposte – si badi bene – che costituiscono tecnicamente, e non solo politicamente, risposta adeguata a particolari emergenze del bisogno. Un esempio valga per tutti: la pratica clinica propria della psichiatria impone spesso un prolungamento dell’intervento terapeutico in quello assistenziale, e questo per una serie di elementi di disadattamento rispetto al compito sociale che connotano gran parte delle situazioni patologiche, unito alla presenza di una vera e propria patologia delle relazioni familiari che rendono questa realtà bisognosa di assistenza. Certamente quindi è in gioco il come di questa assistenza, ovvero il giudizio sulla modalità più corretta di affronto di questo bisogno, ed allora non si può non prendere in considerazione la risposta costituita dalla pratica dell’accoglienza in ambito familiare, possibile soltanto in presenza di un tessuto comunitario esso stesso accogliente nei riguardi della famiglia.
L’impegno a suscitare e promuovere tali ambiti capaci di ospitalità nei confronti del diverso proprio perché scanditi essi stessi sulla regola dell’accoglienza intesa come fatto attraverso cui si è presi e compresi prima ancora di prendere e comprendere l’altro, è un obiettivo che merita lo sforzo di tutta la nostra capacità ed operatività. Si tratta perciò di strumentare questo incalcolabile potenziale che ben a ragione possiamo definire terapeutico e che già oggi è attuato in molte realtà che conosciamo; si tratta di garantire l’azione di supporto tecnico qualora la particolarità dei problemi emergenti lo richiedesse; si tratta di organizzare ed ordinare le varie disponibilità ad accogliere per renderle compatibili alle specifiche richieste di accoglienza; si tratta da ultimo di affrontare anche l’aspetto normativo che ne consegue, definendo nelle U.S.S.L. lo spazio che permetta di riconoscere socialmente tali ambiti laddove si strutturassero.
Molto sarebbe ancora da dire sull’immagine dei Sevizi Psicosociali, ci basta in questa sede l’aver sottolineato – anche a livello di metodo – alcuni spunti che hanno la funzione di gettar luce su quei nodi della cultura medico-assistenziale che condizionano la nostra pratica, chiarendo nel contempo le ragioni di alcune scelte operative che ci appaiono urgenti.
[i] Ventura P, Le contraddizioni dell’antipslchlatria, Relazione al Convegno “Uso politico della psichiatria formazione del consenso e repressione del dissenso”, Roma, 24-5-1980, apparso su «Prospettive nel mondo», n. 51, anno V, settembre 1980, pp. 97-107.
[ii] Ventura P., op. cit.