Il setting e la metodologia osservativa

Il presente lavoro mette a tema alcune riflessioni che, nel corso del trattamento ambulatoriale di pazienti psicotici, sono state formulate in seguito a colloqui ed interventi ad impronta psicologica che si caratterizzavano per l’attribuzione della funzione terapeutica non ad un singolo bensì a una coppia di terapeuti presenti contemporaneamente al colloquio. Viene pertanto descritta la metodologia che ha presieduto alla costituzione di quella che definiamo situazione di coppia terapeutica; vengono inoltre brevemente discusse le problematiche inerenti alla sua utilizzazione ed accennate alcune specificità dei movimenti transferali che in tale situazione ci è parso si producano.

La definizione di coppia terapeutica indica che il compito del trattamento, in tali casi, è stato assunto – complessivamente ed in solido – da due operatori, i quali sono stati compresenti durante le varie fasi della terapia ed in particolare nel momento costituito dal colloquio con il paziente.

La consuetudine di utilizzare un procedimento di questo tipo è abbastanza diffusa, sebbene spesso mantenga un carattere occasionale e, a nostro avviso, non sufficientemente meditato. Viene generalmente posta in atto (insieme ad altre modalità di training: gruppi di discussione di casi, supervisione dei casi in trattamento, ecc.) per consentire ai giovani operatori di introdursi alla relazione terapeutica, ma si distingue dalle altre modalità citate perché, differentemente da queste, coinvolge direttamente, e potremmo dire: in vivo, anche il paziente.

Partendo da questi presupposti operativi largamente diffusi nelle cliniche universitarie e nei presidi ove si conduca anche attività formativa, la nostra esperienza si è posta il duplice scopo di individuare e definire in maniera il più possibile chiara le caratteristiche del setting che in questo caso prende forma, ed in secondo luogo di evidenziare ed analizzare movimenti transferali specifici che, in presenza di una relazione tra singolo paziente e coppia di terapeuti, possano eventualmente caratterizzare la situazione terapeutica così costituita.

Per quanto riguarda le circostanze che hanno caratterizzato la nostra esperienza, dobbiamo precisare che abbiamo utilizzato la modalità di intervento che d’ora in avanti definiremo come modalità di coppia o coppia terapeutica, sia con pazienti precedentemente in trattamento nello stesso Centro Psicosociale presso uno dei membri della coppia terapeutica (il membro esperto), sia con pazienti giunti per la prima volta alla nostra osservazione e dunque con i quali, fin dall’inizio del trattamento presso il Centro Psicosociale, la modalità di coppia ha costituito la modalità esclusiva del trattamento stesso. Al momento in cui il terapeuta Osservatore veniva introdotto nella relazione (la quale, nel primo caso, subiva un significativo cambiamento rispetto al setting fino a quel momento in vigore) se ne forniva concisamente giustificazione al paziente dicendo che i due terapeuti avrebbero lavorato insieme per aiutare meglio il paziente, astenendosi dall’entrare nel merito della rispettiva funzione e del ruolo che rispettivamente ciascuno dei due curanti avrebbe svolto.

Rispetto alla composizione della coppia terapeutica, alla sua stabilità ed alle modalità di funzionamento reciproco dei due membri, nella nostra esperienza abbiamo posto come costanti i seguenti elementi:

a) la coppia funziona mantenendo fissa al suo interno la differenza di sesso: i terapeuti sono dunque abbinati in modo tale che la coppia risulti formata da un uomo e da una donna;

b) la coppia è asimmetrica per quanto concerne la funzione terapeutica, essendo uno dei due medici in posizione di Conduttore mentre l’altro è in posizione di Osservatore;

c) benché la funzione di terapeuta Conduttore possa essere assunta anche dall’operatore in formazione (assumendo il membro esperto, in questo caso, la posizione di terapeuta Osservatore), con ogni singolo paziente le posizioni assunte inizialmente rimangono stabili lungo tutta la durata del trattamento, evidentemente – a fortiori – anche per quanto riguarda l’identità dei terapeuti.

L’individuazione e la ripartizione all’interno della coppia terapeutica dei due distinti ruoli di terapeuta Conduttore ed Osservatore ci è parso si rendesse necessaria per evitare ogni confusione nel rapporto con il paziente. Essa rende conto di alcune differenze, proprie di ciascuna di queste due posizioni, che abbiamo formalizzato nel modo seguente. In primo luogo, ci si è attenuti infatti alla regola di riservare esclusivamente al terapeuta Conduttore il compito di interloquire con il paziente ponendo le domande e fornendo le risposte, nonché il compito di assumere qualsivoglia decisione terapeutica e di comunicarla al paziente e/o ai parenti. Al terapeuta Osservatore è stato invece affidato il compito di coinvolgersi nella terapia senza interloquire né col paziente, né, in presenza del paziente, con il terapeuta Conduttore, e senza manifestare il proprio personale interesse per alcuno tra i temi del colloquio, badando invece a mantenere un’attitudine di benevola e distaccata partecipazione e riservando la comunicazione delle proprie valutazioni ai successivi momenti espressamente dedicati dai due operatori alla discussione del caso.

Alcune dinamiche transferali osservate nella relazione a tre

Per quanto concerne le dinamiche transferali, pur con la limitazione derivante dall’ancor breve durata dell’esperienza sopradescritta, la nostra riflessione è stata attratta dalla prevalente ricorrenza di alcuni temi che abbiamo giudicato essere favoriti dalla specifica situazione innescata da un setting cosi congeniato. Non può essere sottovalutato infatti che i terapeuti, proponendosi nella relazione con il paziente in quanto coppia terapeutica, introducono un riferimento alla coppia parentale di cui assumono la rappresentanza, ponendosi probabilmente a supporto di fantasie riferentisi alla scena primaria. Nelle condizioni che abbiamo descritto infatti, il ruolo assegnato al terapeuta, ovvero quello di funzionare nel “posto dell’Altro”, essendo deliberatamente assunto da una coppia eterosessuale, ci ha mostrato che riattivava nel paziente dei processi di pensiero concernenti la coppia parentale e le costruzioni teoriche infantili riguardanti la sessualità. In particolare, abbiamo assistito, nei differenti pazienti, all’attualizzarsi e, di volta in volta, al prevalere di tre distinti movimenti di pensiero che sintetizzeremmo nel modo seguente, rimandando, per ogni altra considerazione, ai testi[i] in cui abbiamo già affrontato più estesamente questa discussione:

a) in primo luogo, si assiste al riaffiorare della teoria sessuale infantile della monosessualità originaria nella sua articolazione con lo svolgimento che dà luogo alla fantasia della scena primaria, in relazione alla contemporanea presenza di due terapeuti che, se sono distinguibili per quanto concerne la differenza sessuale, sono però sintonizzati in modo tale da funzionare come se fossero uno;

b) in secondo luogo, abbiamo colto un complesso di pensieri e di fantasie riguardanti la madre (pensieri e fantasie catalizzati dalla presenza femminile) che ci sembravano riproporre la questione della sufficienza o dell’insufficienza della relazione diadica per la costituzione del soggetto. Intendiamo con “relazione diadica” la relazione circoscritta esclusivamente a madre e bambino, assunta – in queste circostanze – dal paziente ed applicata a se stesso insieme al membro femminile della coppia terapeutica, dunque relazione tra terapeuta-donna (madre) e paziente (bambino), con esclusione del riferimento al terzo maschile-paterno-legale della relazione (rappresentato dal lei terapeuta-uomo). Abbiamo colto i segni del costituirsi di questa relazione soprattutto attraverso messaggi di tipo non-verbale indirizzati al terapeuta-donna.

c) ln terzo luogo abbiamo colto la possibilità di distinguere, nel transfert diretto dal paziente ai due membri della coppia terapeutica, due correnti di cui, se la prima e dominante è quella che si indirizza all’Altro in quanto Soggetto-supposto-sapere (corrente catalizzata dal terapeuta Conduttore), la seconda (materializzandosi nella presenza del terapeuta Osservatore) evoca l’istanza superegoica che non potrebbe essere meglio definita con altra formula che quella di Soggetto-supposto-osservare.

Considerazioni conclusive

Concludendo, l’esperienza che abbiamo compiuto ci ha confortato nella convinzione che sia possibile, pur mantenendo l’assoluta priorità che deve essere riconosciuta alla stabilità ed alla riservatezza della relazione con il paziente ed alla non-intercambiabilità degli attori che rivestono la funzione terapeutica nel processo in atto, allargare la relazione ed un secondo terapeuta, a condizione che quest’ultimo sia introdotto nella relazione stessa rispettando le condizioni che abbiamo cercato di descrivere. Abbiamo osservato inoltre che nei pazienti a cui abbiamo – di fatto – proposto un simile modello di setting terapeutico, e fra di essi – con particolare evidenza – nei pazienti psicotici, si è prodotto con una certa regolarità l’emergere, in un tempo precoce, di alcuni temi appartenenti alla teorizzazione libidica inconscia così come abbiamo schematicamente descritto.

Da ultimo, riteniamo che proprio la presenza di una coppia al posto del singolo terapeuta favorisca ed in un certo qual senso acceleri il movimento regressivo del paziente, in modo tale che anche aspetti arcaici delle teorie sessuali elaborate e poste nell’infanzia, possano riemergere con assoluta evidenza fin dalle prime fasi della terapia.

[i] CAVALLERI P.R., GORINI L. (1988), Quando l’Altro del paziente è doppio: il transfert nella terapia a tre. Prime osservazioni, IX International Symposium on the Psychotherapy of the Schizophrenia, Torino, 14-17 Settembre 1988; CAVALLERI P.R., GORINI L. (1989), In due dalla parte dell’Altro: il paziente ed i suoi terapeuti, Comunicazione al XXX VII Congresso Nazionale della Società Italiana di Psichiatria, Roma, 6-1 1 Febbraio 1989.