Un concetto – terapia –, utilizzato direttamente o attraverso sinonimi – cura, trattamento sanitario –, ricorre nelle norme di legge che riformano l’assistenza psichiatrica (leggi n. 180 e n. 833 del 1978) con tale frequenza da suggerire l’idea che proprio la terapia costituisca la chiave di volta, almeno lessicale, dell’attuale nuova normativa. Tale normativa allora sembrerebbe risultare teoricamente concepibile e praticamente attuabile non per propria forza civile e morale, ma in virtù della curabilità dei disturbi psichici, scoperta e introdotta soltanto recentemente. Tale centralità della terapia suggerisce dunque una domanda: forse che la custodia, pilastro della vecchia legge del 1904, è ormai stata sopravanzata e resa inutile dalla cura?
In proposito non può essere ignorata l’osservazione che porta ad identificare, nella modalità di uso dei farmaci e nella diffusione capillare dei servizi psichiatrici, gli strumenti di un più raffinato controllo sociale (osservazione che ripropone nuovamente la domanda se e in che misura il controllo sia normalmente svincolabile dalla cura). Inoltre, si può pure notare una sorta di illusione – spesso propagandata in maniera connivente da tecnici e politici, forse per rafforzare una zoppicante autoconvinzione e comunque dall’implicito significato difensivo, – circa una “capacità di curare i soggetto” finalmente raggiunta dalla scienza medica e prontamente utilizzata dalla società.
Sono queste due considerazioni che individuano forse i sottaciuti, non innocenti, né peraltro tra loro inconciliabili, presupposti di numerosi a modelli teorico-pragmatici in psichiatria, se è vero che stolte presunzioni scientiste possono andare di pari passo con l’ideologico affinarsi degli strumenti di controllo sociale.
Spostando il punto di vista sul piano operativo, ci si potrebbe confrontare con le argomentazioni già emerse nel primo tema a riguardo dei trattamenti sanitari volontari e obbligatori o più specificamente delle scelte di metodo che si impongono a livello di servizio pubblico. Da un versante, ad esempio, viene sottolineata l’opportunità di un atteggiamento “passivo” da parte dell’operatore, il quale è bene che attenda di essere interpellato dai diretti interessati nel momento in cui questi scelgono per sé la qualifica di pazienti-utenti (modello libero-professionale); da un altro versante si evidenzia la necessità, rivisitando il modello istituzionale, di un intervento “attivo” nei confronti dei potenziali utenti, che spesso appartengono all’area variegata della marginalità sociale e ai quali occorre “andare incontro”. Questioni, queste, con le quali l’esperienza di lavoro che sinora abbiamo condotto si è imbattuta, per risolvere le quali ha fornito contributi, prendendo insomma, come si dice, posizione.
Particolarmente preziosa, in questo senso, appare una considerazione per noi da tempo acquisita[1] il riconoscimento che il compito terapeutico nella pratica psichiatrica non può essere in genere ritenuto come asetticamente concluso in sé, ma necessiti un prolungarsi in tutti quegli interventi di aiuto umano, relazionale e sociale che vengono ricompresi fra le attività assistenziali. L’assistenza allora, in tal senso, può e deve essere ricompresa come un’operatività tecnica specifica dell’attività psichiatrica. Non solo, ma tale agire assistenziale può trovare una dignità nuova se inserito in una più globale azione di promozione di forme di società solidale, progetto alla cui realizzazione l’operatore psicosociale contribuisce da protagonista alleandosi con le forze vive del corpo sociale.
“Occorre una reale apertura al volontariato che non è assistenzialismo, ma testimonianza dell’autonoma capacità del corpo sociale, di cui fa parte anche chi è diverso, di inventare autorisposte. Perché lavorare per la salute è questo: è ricerca di questa possibilità di autoriparazione che ha il corpo sociale, di cui i tecnici non sono le avanguardie, ma semplicemente uno strumento”.[2] Il prolungamento dell’atto terapeutico in quello assistenziale significa dunque prendersi cura globalmente dell’altra persona, aldilà di un interagire terapeutico inteso come mero fatto tecnico (ed è lecito chiedersi quale valenza di dignità professionale caratterizzerebbe un atto terapeutico concepito in quanto autonomo, ovvero scisso dalla globalità della relazione).
È di frequente riscontro, inoltre, sia la posizione di operatori che sembrano “curare senza crederci”, quasi recitassero una parte, ove con cinismo, ove con rassegnazione, sia quella di chi assume l’acritico o inconsapevole atteggiamento del “curare credendoci troppo”. Conferma la paradigmaticità di questi due atteggiamenti la frequenza di un’attitudine, nei confronti della farmacoterapia, che spesso “promuove la psicofarmacologia a strumento ermeneutico privilegiato piuttosto che critico ausilio alla consapevolezza che, dopo tutto, si fa quello che si può”.[3] Lo conferma anche la superficiale presunzione, troppo facilmente entrata nel linguaggio corrente, secondo cui protagonista del processo terapeutico è ritenuto essere più il medico che il paziente.
Quali fattori si possono allora enucleare allo scopo di contribuire a connotare una pratica terapeutica adeguatamente fondata? Riteniamo che si possano richiamare, in prima approssimazione, quegli elementi che caratterizzano una certa posizione dell’operatore, qualificabile come non-ideologica, fra cui, ad esempio, il privilegiare una posizione di accoglienza-accettazione dell’altro insieme ad un ascolto che non neghi il bisogno né che pretenda l’automatica soluzione; e contemporaneamente una indomita (in senso stretto utopica) tensione a perseguire la liberazione, o quanto meno un occuparsi dell’altro allo scopo di promuovere un lavoro che porti alla cancellazione della patologia, attraverso un processo attivo che passi per l’accettazione della malattia.
Se, più in particolare, ci rivolgiamo ai servizi psicosociali di base, quali il centro psicosociale o di salute mentale o il consultorio, osserviamo come si realizzi un incontro operatore-utente ben diverso sia da quello della pratica professionale privata, che inevitabilmente ritaglia l’utenza sulla propria misura, sia da quello della struttura istituzionale (ad esempio: il manicomio), che è di regola preceduto da una selettiva carriera di malato. A questo livello normalmente ci si imbatte non con una domanda (di terapia), ma con un bisogno (il sintomo), quasi il paziente dicesse: “Io ti porto qui la mia sofferenza così com’è, adesso pensaci tu!”, con una sorta di illusione che la dichiarazione della propria sofferenza sia di per sé sufficiente a promuovere una terapia. Ma se i pazienti si rivolgono ai presidi di territorio manifestando la gamma più variegata di sintomi o di atteggiamenti, spesso ricevono simmetricamente, dagli operatori, una disponibilità tanto indeterminata quanto ampia.
Si pone già qui la questione del nesso cura-ricerca: il primo oggetto dell’attività di ricerca può consistere, per il terapeuta, proprio nell’individuazione del come, a partire dall’evidenza testé richiamata di un appello inarticolato, far emergere una domanda; di quali strumenti adottare per iniziare con l’altro un percorso (un “viaggio”) alla ricerca di una domanda che ne promuova la cura.
Due questioni possono al proposito essere segnalate; in primo luogo, se l’operatore di territorio possa essere connotato secondo proprie caratteristiche o specificità tecnico-professionali; in secondo luogo se, nell’ottica di quel globale prendersi cura cui sopra si faceva cenno, lo stesso operatore non debba saper modulare diversamente le risposte di fronte a richieste che si pongono ai più diversi livelli.
Ci riferiamo al contesto proprio di un servizio pubblico, in cui desidereremmo si realizzasse il massimo di personalizzazione possibile, dando corpo all’immagine di un servizio che, nel momento in cui l’utente vi si rivolge, attraverso la sua concreta organizzazione e nelle modalità di proporsi da parte degli operatori, esiste per accoglierlo. Ma perché questa accoglienza sia realmente praticabile ci chiediamo ancora, all’interno della nostra esperienza professionale e alla luce della cultura che umanamente ci caratterizza, se non sia forse conseguente e legittimo affermare l’esigenza di una disomogeneità di intervento da parte degli operatori che interagiscono con il paziente nei tempi diversi e successivi che scandiscono il rapporto, per condurre il paziente, proprio grazie alla non omogeneità delle modalità di relazione, a decantare il confuso ed inarticolato appello iniziale, ed a riconoscere ed ordinare i diversi piani ed implicazioni (personali e sociali) del proprio problema umano. Disomogeneità dunque degli interventi, in quanto la costruzione di una relazione mette in gioco una molteplicità di domande, reali e immaginarie, che non debbono essere tra loro confuse; ma pure disomogeneità tra gli operatori, per i quali la differenza di iter formativi può essere intesa non solo in quanto intransitivo diritto individuale, ma anche in funzione di un oggettivo arricchimento comune.
E infine, laddove appare la consapevolezza di una domanda non più volta all’esterno di sé (bisogno sociale), ma più intima e radicale, non è forse giunto il momento che la terapia si faccia più propriamente ricerca? Ricerca di un passaggio che, all’interno di quella scommessa che si chiama rapporto terapeutico, porti alla riparazione della patologia?
Siamo convinti che questa sfida, e non meno, si giochi quotidianamente dentro i problemi e la precarietà del nostro agire professionale; non certo nei laboratori universitari, ove forse a ben diverso titolo – in quanto cioè programmaticamente negate – dovremmo chiedere conto dell’uso delle stesse parole: soggetto, terapia, ricerca, etica.
Il lavoro clinico del resto non è costituito da questo nesso strettissimo fra terapia e ricerca, che ne è tra l’altro non l’ultima sorgente del gusto? Ricercare è compito di chiunque faccia terapia; la terapia certo non sarebbe rigorosa se non si fondasse su una posizione e su ipotesi di ricerca.
Far terapia è diverso dal “prendersi cura”, né si identifica con il battere la mano sulla spalla, bensì consiste nell’accettare la domanda radicale sottesa al sintomo e nell’impegnarsi per il suo cambiamento, utilizzando specifici strumenti psicologici. Il cambiamento (terapia) passa attraverso qualcosa che è da scoprire (ricerca), qualcosa che valorizza radicalmente l’incontro con l’altro.
In certi ambienti, anche vicini al mondo cattolico, d’altra parte si riscontra più facilmente il rischio di enfatizzare il momento terapeutico rispetto a quello della ricerca. È lecito chiedersi a che cosa questo sia dovuto. Forse ad una debolezza dell’impegno culturale? Forse ad una confusione metodologica per cui si sovrappone l’atto terapeutico all’atto di amore? Proprio il mettere in luce che esiste la possibilità semantica di confondere terapia ed amore (sovrapposizione possibile perché ambedue eleggono a proprio oggetto la corporeità ed il corpo), permette di comprendere perché possa venire affermato essere proprio della terapia il condividere condizioni e scopi caratteristici dell’esperienza che indichiamo utilizzando il vocabolo amore. Detto altrimenti: ciò che, all’interno di questa confusione, ci si attende (medico-malato-astanti) debba prodursi attraverso l’atto terapeutico, non è null’altro di quanto si produrrebbe per opera dell’amore. Semplificazioni particolarmente illuminanti di questo sono le richieste ai curanti, formulate, a volte letteralmente, da parte di malati o loro parenti, di voler guarire attraverso l’amore. A queste richieste altrettanto spesso si sovrappongono, da parte di professionisti, uguali dichiarazioni di curare attraverso l’amore. Qualora il terapeuta stabilisca quanto indicato da questa frase come programma del proprio intervento, ciò non rappresenterebbe in primo luogo una flessione casuale in rapporto al proprio compito, ma un vero e proprio errore metodologico. Tale errore si produce attraverso il corto circuito che abbiamo indicato, in quanto un termine (il “prendersi cura”) è comune sia alla terapia che all’amore.
“Per quanto riguarda il medico, dirò soltanto che se vuole imparare qualche cosa o raggiungere qualche risultato deve comportarsi, di fronte ad un caso del genere, con la stessa “atemporalità” dell’inconscio. Vi riuscirà ad un patto: se saprà rinunciare ad ogni miope ambizione terapeutica”.[4] Questa osservazione di Freud, a nostro avviso segnala che ogniqualvolta l’ambizione terapeutica assume il posto di comando nell’attività clinica, essa produce invariabilmente un effetto non dissimile dalla visione miope: l’immagine si forma precocemente e cade al davanti della retina. Assumendo questa metafora presa in prestito dalla clinica oculistica, potremmo dire che la miopia dell’ambizione terapeutica consiste nell’analogo preformarsi di un risultato immaginario che impedisce la visione nitida di quanto esiste nella realtà psichica del soggetto. L’errore di questa immagine miope sta nel fatto che essa cade prima di quanto dovuto e quindi, tornando al campo che ci è proprio, pre-stabilisce quale debba essere l’effetto terapeutico, che risulta dunque pre-figurato in base ai più vari criteri, a volte in verità molto modesti e comunque sempre mistificanti, quali possono essere di volta in volta: la tollerabilità sociale (di un soggetto); l’accettabilità morale (di un comportamento);la normalità statistica (in un gruppo); la sensazione di benessere (soggettivo); la saturazione della domanda (di un cliente); e da ultimo: la consapevolezza illusoria della propria buona coscienza in quanto terapeuta.
Il risultato immaginario a sua volta presuppone quindi un bisogno immaginario, una sorta di vuoto la cui unica funzione è quella di mostrarsi per essere colmato; una mancanza di qualcosa che dovrebbe esservi e che non si trova, vuoto non articolabile altrimenti che attraverso la sua supposta manifesta ovvietà, intelligibile per sé stesso ed in maniera separata dalla storia particolare dell’individuo. In più: è su questo risultato immaginario che allora, ahimè, si modella lo stile della terapia e si formula il giudizio circa il successo o meno della stessa. In questo contesto, quasi obbligatoriamente, successo della terapia equivale a mistificazione della verità, perché tutto il processo terapeutico si svolge seguendo il filo costituito dal tentativo di realizzare un adeguamento del soggetto, prima ed al posto di porre la questione del riconoscimento del suo desiderio e la sua verità.
“Io non credo che sarei felice d’essere apprezzato come grande psichiatra dal punto di vista dei risultati terapeutici, e perché so adeguatamente rispondere ai bisogni del paziente nel suo stato di sviluppo. Ma vivere per un ideale di investigazione benevola in un campo assai difficile (…) mi sembra essere una giustificazione adeguata del mio lavoro”.[5] Una simile posizione sostenuta da Sullivan, del resto, non è forse apportatrice di positive conseguenze non solo sul piano oggettivo della critica, dell’innovazione, della costruzione, ma anche sul piano soggettivo, cioè sul piano della responsabilità etica dell’operatore?
Se è vero che un atto di cura prende avvio e si legittima in quanto colui che lo agisce ne ha ricevuto un mandato specifico dal paziente o dalla società, e se è pertanto vero che in ogni caso l’atto terapeutico ha comunque una dimensione sociale, dobbiamo anche ammettere che non possiamo identificarci totalmente con questo mandato che proviene dall’esterno e ridurre la motivazione al nostro agire alla sola esecuzione di questo mandato. Resterebbe in questo caso in ombra il peso ed il valore di una motivazione che appoggia tutta sul soggetto, non più (“curante” ma “cercatore”, motivazione che riceve mandato e motivazioni interiori.
La responsabilità dunque è da intendersi come risposta sia all’interpellanza radicale che l’altro manifesta nel sintomo, sia alla propria motivazione interiore: è a questo livello che si situa la questione etica per l’operatore professionale. Pertanto, il fatto etico riguarda eminentemente la posizione del soggetto-operatore, non in primo luogo il rapporto terapeutico in sé e quindi l’intervento. Sul soggetto-paziente si interviene infatti con strumenti precisamente tecnici; d’altronde tali strumenti sono vagliati proprio dalla posizione etica dell’operatore: il “pensare la professione” comporta la consapevolezza critica di un nesso cura-etica anche nell’uso degli strumenti di intervento. La dimensione etica dell’atto terapeutico trascende la terapia, proponendo una diversa misura: per esempio, il semplice sollievo della sofferenza può non essere sufficiente come scopo etico, mentre il renderne conto e, nel caso, la capacità di accettarla, lo diventa. In effetti l’etica è ciò che muove ad un lavoro, ma a sua volta trae origine da una solidarietà umana nel nome di una comune verità, di una verità nascosta in sé stessi che si offre alla ricerca. D’altra parte, aiutare è aggiungere i propri sforzi a quelli dell’altro per raggiungere il suo obiettivo, legato alla sua responsabilità.
Sono quindi ugualmente in gioco, nella relazione terapeutica, sia la domanda e più ancora il desiderio dell’altro, sia un ascolto del proprio desiderio. Come sarebbe possibile allora rintracciare le caratteristiche di una radicale posizione etica se non si prendesse in considerazione quella dinamica che nell’incontro interumano urge ad andare a fondo della soggettività propria, di operatore, e di quella dell’altro, il paziente?
[1] CRISTIANI IN PSICHIATRIA, “Lavorare per la salute mentale oggi: per un intervento a misura del bisogno dell’uomo”, Milano, Ed. I.P.S.A., 1982, p. 6.
[2] Op. cit., p. 11.
[3] P.R. CAVALLERI, Per un lavoro istituzionale in cui non sia impossibile parlare di terapia, in «Il ruolo terapeutico», Milano, 1984, 38: 48-50.
[4] S. FREUD, Aus der Geschichte einer infantilen Neurose, 1914; trad. it: Dalla storia di una nevrosi infantile (Caso clinico dell’uomo dei lupi); in OSF, Torino, Boringhieri, 1975, vol. VII, p.490.
[5] H.S. SULLIVAN, citato da G. Benedetti, in H. S. Sullivan: La moderna concezione della psichiatria, prefazione all’edizione italiana, Milano, Feltrinelli, 1961.