I.

Per definire il fenomeno della dipendenza rimarrei ancorato alle condizioni fisiopatologiche che lo definiscono, pertanto ne parlerei soltanto in presenza dell’uso/abuso di una sostanza che ha determinate caratteristiche, ossia la cui assunzione genera tolleranza (addiction, vale a dire la diminuzione dell’effetto biologico, tempo dipendente, a parità di dose pro kg, con la conseguente necessità di aumentare progressivamente la posologia per mantenere costante l’effetto iniziale) e la cui interruzione provoca una crisi di astinenza, ossia un processo con precisi effetti sul sistema nervoso centrale e autonomo: sul circolo, sulla funzionalità cardiaca, sulla funzionalità gastro-enterica, sull’apparato muscolare (brividi e crampi), fino all’obnubilazione del sensorio, alla confusione mentale e al coma. L’archetipo fondamentale della crisi di astinenza è il Delirium Tremens, quadro conseguente all’interruzione della somministrazione di alcool. Altre sostanze che determinano una crisi di astinenza vera (fisiologica) sono alcuni farmaci (in particolare i barbiturici), gli oppioidi (morfina ed eroina) e, in parte, anche la nicotina.

Possiamo pertanto dire che la dipendenza si definisce in rapporto a una determinata sostanza che lega a sé il soggetto in una dinamica di “bisogno” della sostanza stessa, vale a dire che, al termine dell’effetto metabolico, l’esaurimento dell’azione della sostanza genera una condizione di distress grave la cui risoluzione avviene attraverso la ripetizione del ricorso a un oggetto specifico e predeterminato, ossia la sostanza stessa.

Potremmo dire, pertanto, che nelle dipendenze vere, il soggetto ha compiuto un’operazione di semplificazione del desiderio, svincolandolo dalla dinamica della domanda, per agganciarlo e cristallizzarlo all’identificazione di un oggetto, con cui non stabilisce una relazione, ma che si regge sull’invarianza del semplice processo fisiologico che essa è in grado di innescare.

In tutte le altre situazioni di abuso di sostanze (come hascisc, cocaina, acidi, sostanze di sintesi) o di compulsione a particolari comportamenti come il gioco d’azzardo, l’utilizzazione, entrata nell’uso, del medesimo concetto di dipendenza rappresenta, a mio avviso, una scelta impropria, in quanto porta ad assimilare questi comportamenti a quelli descritti sopra, mentre, in realtà, siamo in una condizione differente, seppure simile dal punto di vista dell’epifenomeno, in quanto il legame che passa tra il soggetto e la sostanza (o il comportamento) non essendo governato  dai fenomeni della tolleranza e dell’astinenza, non si risolve sul piano del bisogno, ma fa compiere al soggetto un “giro” molto più vasto, che passa dal pensiero, non essendo in causa un oggetto così specifico, capace di modificare il substrato biologico attraverso tolleranza e astinenza.

È pur vero che anche in queste situazioni di pseudodipendenza il soggetto è ingaggiato in una ripetizione compulsiva del comportamento e che spesso vi è una progressione nel comportamento che porta all’aumento della frequenza delle assunzioni e all’aumento delle dosi utilizzate, ma questo processo non è regolato da un meccanismo fisiologico intrinseco alla sostanza, bensì rimane maggiormente collegato ai meccanismi psichici della persona, alle sue elaborazioni, alle vicissitudini verso cui si indirizza la sua domanda.

Per questo motivo, in questi casi preferirei inquadrare la dinamica che lega il soggetto alla sostanza in un disturbo dell’ideazione di carattere non delirante, che la psicopatologia definisce come “ideazione dominante con forte carica affettiva”, in cui la sostanza o la condizione ricercata rappresenta come la via di accesso o la condizione che permette di amplificare delle sensazioni vitali tendenti a “ravvivare” lo stato psichico basale che il soggetto sperimenta come deprivato.

Per quanto concerne la categoria diagnostica che va sotto il nome di “doppia diagnosi”, ritengo che rifletta un concetto superato, nato negli anni ’80 o ’90 del secolo scorso, quando le strutture che trattavano soggetti tossicodipendenti “veri” si sono trovate una nuova popolazione di soggetti che, oltre alla tossicodipendenza, presentavano un distacco dalla realtà e una sintomatologia produttiva di tipo psicotico, soprattutto con disturbi della percezione (allucinazioni) e frammentazione dell’Io.

Parallelamente, nelle strutture che si occupavano di pazienti psichiatrici, cominciavano a presentarsi soggetti che non solo avevano o avevano avuto contatti sporadici con sostanze stupefacenti, ma avevano condotte di abuso continuative e sistematiche o, addirittura, il loro esordio psicotico era stato conseguente all’uso della sostanza che aveva slatentizzato (si pensava allora) la psicosi in una personalità premorbosa. Ora sappiamo che molte di queste sostanze possono non solo slatentizzare una psicosi, ma possono addirittura innescarla, anche se possiamo rimanere incerti circa l’identità dei due processi psicotici, che invece, dal punto di vista pratico, risultano produrre quadri sintomatici largamente sovrapponibili ed equivalenti quanto alle conseguenze cliniche.

Ricordo che fino agli anni ’80 mi capitava abbastanza frequentemente che – all’esordio di una fenomenologia psicotica acuta – i genitori del paziente adolescente domandassero preoccupati se la sintomatologia del figlio, insorta così acutamente, non potesse essere l’effetto della somministrazione occulta di una qualche sostanza, tanto era per loro difficile non solo ammettere, ma anche proprio comprendere, che la sola conflittualità interiore potesse produrre uno sconvolgimento dell’Io così profondo, senza l’intervento di un agente tossico esogeno.

Ora, percentualmente, si sono ribaltate le proporzioni e assistiamo più frequentemente allo scatenamento di crisi psicotiche indotte da sostanze, la cui incidenza supera di molto l’esordio della psicosi sulla base dalla sola causalità intrapsichica. Ciò anche per il fatto che la molteplicità delle sostanze a disposizione (anche di sostanze “pulite”, in cui “pulite” significa di facile reperimento e di semplice assunzione, senza bisogno di utilizzare aghi e siringhe) ha aumentato enormemente la platea degli utilizzatori anche occasionali, che non calcolano l’eventualità dell’innescarsi nel loro cervello di un processo trasformativo che può anche essere irreversibile. Pertanto, all’esordio, non possiamo distinguere i soggetti dotati di una personalità premorbosa che sarebbe probabilmente evoluta fino a comportare una psicosi anche in assenza della spinta ricevuta dalla sostanza e quelli in cui questa spinta è stata la causa sufficiente.

Tornando all’obsolescenza del concetto di “doppia diagnosi”, a parte il fatto che con questa dizione indichiamo soggetti tossicodipendenti che diventano psicotici, ora, come ho detto, una simile precedenza dell’una o dell’altra condizione non è più nettamente distinguibile. Per questo preferisco parlare di comorbidità, ossia di presenza di due (o tre) distinte affezioni, lasciando poi alla storia del trattamento (a alla ricostruzione anamnestica accurata) il compito di individuare (laddove possibile) una eventuale gerarchia di quadri patologici o la processione di uno dall’altro.

Differentemente dal momento in cui fu introdotto il concetto di “doppia diagnosi”, noi oggi sappiamo che le sostanze, anche le sostanze leggere, come l’hascisc, possono non solo slatentizzare processi psicotici che già esistono sottotraccia, ma addirittura indurli. Non saprei dire se si tratti, in questo secondo caso, di una psicosi in cui è possibile rintracciare la medesima a-strutturazione psichica che ritroviamo nei quadri di psicosi endogena descritta nei testi psicoanalitici o di psicodinamica, perché è una questione molto complessa, ma quantomeno si tratta dell’emergere della stessa sintomatologia che normalmente accompagna il processo psicotico endogeno, alterando in particolar modo le funzioni della percezione sensoriale e dell’identità, oltre all’alterazione di forma e contenuto del pensiero.

Usando il concetto di comorbidità diviene possibile integrare nella definizione diagnostica (che non è mai soltanto una classificazione categoriale, ma è soprattutto una classificazione dimensionale) anche altri quadri diagnostici sempre più frequentemente implicati nella popolazione che presenta questo tipo di problemi, ossia i quadri di Disturbo della Personalità, in particolare quelli appartenenti al Cluster B, da quelli del tipo Emotivamente instabile (il Disturbo Borderline del DSM) a quelli con tratti antisociali o impulsivi.

Pertanto, il caso più frequente, oggi, è quello di inquadramenti diagnostici che comportano una comorbidità tra tre realtà psicopatologiche: la pseudodipendenza (termine che io preferisco utilizzare per indicare il disturbo del comportamento derivante da un disturbo del pensiero del tipo ideazione dominante), un disturbo della personalità (generalmente del tipo emotivamente instabile, alias borderline, o impulsivo) e una psicosi a forte valenza psicorganica.

È pertanto evidente che il trattamento dovrà fare i conti con i rapporti di forze interni ai tre quadri clinici e potrà differenziarsi non poco da caso a caso, in funzione della prevalenza degli aspetti psicotici o di quelli derivanti dalla personalità di Cluster B.

Per quanto concerne l’inquinamento del percorso di trattamento da parte di ricadute, anche occasionali, nell’uso della sostanza, noi dobbiamo mantenere un atteggiamento piuttosto flessibile, perché ci sappiamo che il percorso terapeutico non impedirà che si presentino delle ricadute. Perciò credo opportuno evitare di stabilire automatismi di espulsione dal percorso di trattamento nel momento in cui si registrasse il ripresentarsi della ricaduta.

Nella mia esperienza istituzionale, mi è capitato abbastanza spesso di pendere in carico pazienti che erano destinati ad altre Strutture e che erano stati respinti proprio all’ingresso, in quanto trovati positivi a una sostanza mediante un test di rilevazione della positività. Si arriva anche a situazioni piuttosto comiche, in cui pazienti destinati ad entrare in una Struttura in seguito alla disposizione dell’Autorità Giudiziaria, mettano in scacco la Struttura e aggirino l’ordinanza del magistrato assumendo a bella posta la sostanza che – essi sanno – impedirà la loro presa in carico, e così, essendo rifiutati dalla Struttura a cui erano stati destinati, tornino comodamente a casa in attesa di superare autonomamente (sic!), senza alcun tipo di intervento, il comportamento di abuso (con la facoltà, nel medesimo tempo, di continuare ad esercitare i maltrattamenti familiari che costituiscono il reato per il quale il magistrato ha decretato la misura di sicurezza).

Con ciò, sappiamo anche che vi sono comportamenti incompatibili con la permanenza in una Struttura terapeutica, in particolare tutti quei comportamenti “altruistici”, ossia tendenti a coinvolgere gli altri nell’uso, mediante rinforzi reciproci e reciproco coinvolgimento, offerta, commercio, importazione della sostanza all’interno della Struttura. In una parola, tutti quei comportamenti che non consistono in un cedimento di fronte al richiamo della sostanza, ma che comportano un’intenzionalità e una sequenza piuttosto sofisticata di azioni per perseguirla. Questi comportamenti consistono in un attacco al legame che collega tutti i pazienti nell’intento riabilitativo e mette in moto il compito dei curanti di mantenere una condizione in cui ciascuno possa sentirsi tutelato.

Comunque, anche in assenza di comportamenti di questo tipo, qualora la ricaduta nell’uso prendesse la forma di una ripetuta recidiva, non si potrebbe evitare di arrivare a decretare la sospensione (temporanea o definitiva) del percorso. L’individuazione del momento in cui prendere eventualmente questa decisione ha, né più né meno, il valore di un’interpretazione, nel senso che porta il medesimo carico di responsabilità dell’interpretazione e soffre della condizione di incertezza circa gli effetti cui darà luogo.

Utilizzando altri termini potremmo dire che la distinzione tra dipendenza vera e pseudodipendenza si può operare in funzione della permanenza o della scomparsa di uno “spazio mentale riservato all’Altro”, in quanto, nel primo caso, ritroviamo una dinamica di “semplificazione” della vita psichica che comporta l’obliterazione del posto dell’Altro. Benché, anche in questi casi, ciò non significhi che sia completamente annullato il processo del pensiero che porta a proiettare fantasmi sulla sostanza, questa attività proiettiva fantasmatica, a mio avviso, non ha una stoffa relazionale, cioè non giunge a creare una vera e propria “storia” in cui vi può essere sviluppo. In questo senso, la dinamica della dipendenza vera coinvolge un numero di soggetti piuttosto limitato (per intenderci: gli oppiomani di fine ‘800 e gli eroinomani degli anni ’70 del secolo scorso).

In tutte le altre situazioni di abuso di sostanze siamo ancora in presenza di una semplificazione, per così dire, del desiderio, ma questo processo non giunge mai all’obliterazione del coinvolgimento del soggetto nella relazione con altri soggetti. In questi casi la sostanza non arriva mai a sostituirsi all’Altro, non giunge mai ad obliterare completamente la ricerca di una relazione, seppure perversa o anche soltanto nevrotica, con l’altro.

In sintesi, definirei la dipendenza vera come un processo in cui il soggetto sostituisce l’Altro con un oggetto, così da non avere più bisogno di altri; le altre dipendenze, quelle per così dire “apparenti” e che attualmente hanno usurpato il posto delle prime, non giungono mai a mettere la sostanza al posto dell’Altro.

Sembra pertanto che, differentemente da quanto accade nelle dipendenze vere, in questi casi sia all’opera un meccanismo a cui il soggetto ricorre nell’intento, deformato, di accedere alla relazione con l’altro, piuttosto che per ritirarsene; un meccanismo che si propone di costruire, anche se illusoriamente, “storie”, ossia relazioni.

Nel gruppo delle pseudodipendenze una situazione particolare è rappresentata dal comportamento di compulsione al gioco d’azzardo (che rappresenta l’archetipo dei comportamenti in cui la “dipendenza” non è da un oggetto-farmaco, ma da un oggetto immateriale), perché in questo caso il tema dello sfidare la fortuna, della sfida al destino, rivela più chiaramente, nel tema della sfida all’Altro e, pertanto, la sua presenza. In questa dinamica, inoltre, il legame con l’Altro sopravvive nella formazione del senso di colpa, che lega il soggetto all’altro nei momenti di “risveglio” dalla sua, per così dire, “trance” pulsionale.

II.

Occorre distinguere tra domanda e domanda di cura. Noi terapeuti desidereremmo che i pazienti avessero una domanda di cura ben formulata, già elaborata e consapevole. Ma non è così.

È necessario che il paziente formuli una domanda, non è necessario che sia una domanda di cura, nel senso che è poco probabile che lo sia. Questa domanda, quando c’è, non è detto che sia formulata con il punto interrogativo finale. Può anche essere solo un’increspatura della voce o un’apertura che si insinua nel discorso…

L’importante è che chi la raccoglie possa intenderla come domanda, cioè, nel medesimo tempo, come apertura di una falla (nella completezza) narcisistica del soggetto che la pronuncia (ossia l’apertura di uno spazio di perché si instauri un’attività autocritica) e anche apertura all’apporto di un altro.

Nella nostra pratica abbiamo verificato che il tempo intercorrente tra l’emergere della domanda e il suo prendere la forma della domanda di cura è un processo dai destini incerti e può necessitare di un tempo lungo (anche mesi, dall’inizio della presa in carico). Questo tempo non possiamo ancora considerarlo come un tempo di cura. Noi lo consideriamo un tempo di riabilitazione, ribaltando la prospettiva medica secondo cui la riabilitazione segue la cura e la completa. A differenza della medicina, nel nostro caso il momento riabilitativo non necessariamente inizia alla conclusione del processo di cura, ma può anticiparlo diventando la necessaria premessa che propizia e rende possibile l’inizio della cura. Nel soggetto, il primo prodotto di questo processo riabilitativo consiste nella riabilitazione della facoltà di formulare la domanda di cura. La domanda di cura aggiunge alla domanda, così come l’abbiamo qui considerata, la consapevolezza e la disponibilità a compiere un lavoro.

È proprio l’avvento della responsabilità del soggetto l’elemento che fa di una domanda, una domanda di cura. Il riconoscimento della propria responsabilità determina la posizione in base alla quale il curante non è più visto come un deus ex machina dotato di una vis terapeutica agente indipendentemente dal soggetto, ma diviene, nella concezione medica della cura, un consulente o, nella concezione psicoterapeutica della cura, un “Terapwn”, un accompagnatore qualificato, un aiuto a pensare, una sorta di Virgilio per il paziente Dante. È a questo punto che si può istituire il contratto terapeutico, con la differenza – rispetto ai contratti del mondo economico – che questo patto non si stabilisce una volta per tutte, ma verrà regolarmente messo in crisi nelle vicissitudini che seguiranno e sarà compito del lavoro terapeutico riacquisirlo passo dopo passo.

Per lavorare con questi pazienti occorre ciò che occorre percepire con ogni altro paziente, ossia occorre poterlo stimare. L’accento sul “potere” relativamente allo “stimare” rende chiaro che non si tratta di un’intenzione moralistica, di un dover essere, ma della possibilità reale di individuare, per davvero, nel soggetto, qualcosa di prezioso che attragga il nostro investimento. Per curare occorre individuare nel soggetto un quid che sia stimabile; non si tratta semplicemente di affermare che, con il paziente, si condivide il tratto della comune umanità. Siamo aldilà dell’empatia.

E infatti: conosciamo qualcuno che sia mai riuscito a sentirsi terapeuticamente efficace nei riguardi di una persona che disprezzava?

La questione della possibilità di percepire un valore nel singolo paziente di cui ci occupiamo non è banale: non possiamo evitare di fare i conti con la rabbia, l’ostilità, l’invidia, addirittura l’odio che spesso incontriamo, che talvolta vengono indirizzati verso di noi e innescano sentimenti di rabbia, ostilità, noia, chiusura. In questa temperie emotiva la nostra posizione oscilla tra ingenuità e cinismo: ingenuità, quando idealizziamo il malato e la malattia e sottovalutiamo il male; cinismo, quando, al contrario, abitudine e posizioni ideologiche ci portano a prendere le distanze dal paziente.

La questione di percepire il valore del e nel singolo paziente di cui ci occupiamo deve portarci a individuare almeno un dettaglio della personalità, una particolare abilità, un tratto accattivante. Ma alle volte è arduo trovare qualcosa che risponda ai requisiti necessari per essere riconosciuto come un valore, perché non si trova nulla che valga o che semplicemente attragga e si è investiti, invece, da tutto ciò che provoca repulsione. In questo caso bisogna assumere l’ipotesi che non è che il valore sia stato assente dall’origine; è piuttosto la vita che, come un rullo compressore, lo ha travolto e polverizzato.

Pertanto occorre sempre avere il coraggio, l’umiltà e la pazienza di entrare nella storia dell’altro e, per quanto possibile, immedesimarsi negli eventi che hanno costituito i processi formativi della sua personalità; questo ci permette di vedere l’altro non solamente nella sua dimensione attiva, di soggetto agente comportamenti devianti, ma nella sua dimensione storica di soggetto che ha patito e forse patisce ancora lui stesso un trattamento in cui si trovano traumi, deprivazioni precoci, abusi infantili.

Nelle istituzioni in cui ho lavorato e che ho diretto, una parte significativa delle persone di cui ci occupavamo, oltre ad essere portatrici di un disturbo psichiatrico, avevano commesso uno o più reati e erano soggetti a una misura di sicurezza che sostituiva l’esecuzione della pena in carcere con il percorso riabilitativo.

In questi soggetti, in molti casi, i reati commessi sono connessi causalmente con la patologia psichiatrica, nel senso che, in qualche modo, hanno il valore di sintomo che esprime la condizione psicopatologica, costituendo addirittura, in alcuni casi, il sintomo di esordio della patologia (si pensi a certi delitti irripetibili, come sono quelli in cui la vittima è il proprio genitore o il proprio figlio).

In altri casi può trattarsi di soggetti nei quali la componente delinquenziale affianca il disturbo psichiatrico, ma si regge autonomamente: si tratta in questo caso di persone con un profilo delinquenziale che hanno sviluppato una condizione psichiatrica, così come si sarebbero potuti ammalare di un tumore.

Tanto gli uni quanto gli altri hanno il diritto di essere curati, ma mentre per i secondi il trattamento terapeutico e riabilitativo affianca l’esecuzione della pena, per le persone che appartengono al primo gruppo il trattamento terapeutico e riabilitativo sostituisce l’esecuzione della pena, in quanto il giudice ha valutato che quei soggetti, nel momento o nei momenti in cui commisero il reato o i reati, non erano in condizioni psichiche tali da poter essere ritenute pienamente responsabili di quanto andavano compiendo. Si tratta del concetto di imputabilità, che consiste nel fatto che quando una persona è ritenuta dal giudice parzialmente o totalmente non imputabile del singolo reato commesso, viene esclusa dall’ulteriore prosecuzione dell’iter del giudizio per la comminazione della sanzione e, al suo posto, viene applicata una misura di sicurezza in funzione della pericolosità sociale di cui quella persona (capace o non capace di intendere e volere) è comunque portatrice nei confronti della società: lei ha il diritto di non essere punita per l’azione che ha compiuto e ha diritto di essere curata, ma la società ha il diritto di tutelare l’incolumità dei propri membri dalla possibilità che quel soggetto ripeta atti delittuosi.

Naturalmente, queste due “popolazioni” si costituiscono nel punto di arrivo del percorso giudiziario, ossia nel momento in cui si giunge alla sentenza di proscioglimento (per il primo gruppo) o di condanna (per il secondo gruppo). Fino a quel momento, le due “popolazioni” risultano mischiate, ossia costituiscono, temporaneamente, un’unica platea di soggetti a cui è applicata una misura di sicurezza cautelativa (o provvisoria) proprio per limitare la probabilità di recidive di commissione di reati nelle more del percorso giudiziario di valutazione della loro imputabilità o non imputabilità.

Mediante il nostro intervento, il percorso riabilitativo offre a queste persone la possibilità di recuperare la propria imputabilità, non nel senso giudiziario del termine, bensì nel senso della connessione tra loro stessi e i propri atti.

Dopo il primo passo riabilitativo, costituito – come prima ho detto – dalla riabilitazione della domanda, il secondo passo è costituito dalla ricostruzione della possibilità di sentirsi i soggetti titolari delle proprie azioni, di riconoscersi nella propria soggettività, pur travolta da una tempesta emotiva e idetica che ha alterato la realtà sostituendola con uno scenario deformato.

Si tratta di un passo alle volte molto doloroso, di un passaggio molto stretto, ma che, contemporaneamente, è necessario attraversare per reintegrare quelle parti di sé di cui il processo psicopatologico ha determinato il disconoscimento, condannandole, con ciò, ad esprimersi direttamente nell’azione o, come si dice, attraverso un acting out.

Mutatis mutandis, questo percorso di riconnessione con i propri atti segna – in linea generale – il percorso riabilitativo in quanto tale, a prescindere dal fatto che la patologia abbia o non abbia portato a commettere atti che ricadono in una delle fattispecie che il codice considera reato.

Al termine dell’intervista, essendomi stato chiesto quali consigli mi sarei sentito di dare a qualcuno che iniziasse ad operare professionalmente in questo campo,  rispondo che più che un consiglio, preferisco fare un augurio, ossia che il superamento dell’iniziale incertezza nei propri mezzi terapeutici avvenga mediante la sostituzione dell’insicurezza con la consapevolezza dei propri limiti, in quanto sono certo che non la sicurezza nella propria competenza, ma solo la consapevolezza dei propri limiti aiuta a restare aperti all’incontro con il paziente.