L’incidenza dell’alto numero di pazienti che accedono agli ambulatori territoriali delle Unità Operative di Psichiatria (U.O.P.) in confronto al numero dei pazienti che sono sottoposti al trattamento ospedaliero, ci pare possa essere assunto come uno dei possibili indici del cambiamento della domanda cui lo psichiatra si trova a far fronte e sottolinea la maggiore importanza che va assumendo la formazione psicoterapica. Essa permette non solo di condurre trattamenti esclusivamente psicologici, ma in primo luogo – e per questo ci sembra insostituibile – di capire correttamente ciò che di problematico o di inquietante accade nel paziente, evitando la sempre possibile degenerazione dell’intervento sanitario che consiste nella medicalizzazione (in questo caso si tratterebbe di psichiatrizzazione), ovvero nell’inclusione sempre e comunque di tutti coloro che giungono per un consulto all’interno dei programmi terapeutici (farmacologici o psicologici) non necessari e quindi potenzialmente nocivi.

Le considerazioni sopra esposte fanno emergere dunque la necessità di un orientamento psicoterapico per gli operatori psichiatri, particolarmente  opportuno nell’esercizio della psichiatria extraospedaliera per le caratteristiche stesse dell’intervento terapeutico in questa situazione. In realtà tale orientamento sarebbe necessario nell’addestramento anche di altri operatori, per esempio infermieri ed assistenti sociali, ma non vogliamo qui esaminarne la problematica che certamente imporrebbe considerazioni sue proprie.

Sostenendo la necessità di un orientamento psicoterapico vogliamo indicare con questa parola due caratteristiche:

a) in primo luogo, la disponibilità da parte dell’operatore ad una posizione di ascolto di colui che si rende al colloquio;

b) secondariamente l’addestramento a quella che potremmo chiamare ”tecnica di ascolto” che, se è ascolto dell’altro, è pur sempre anche ascolto di se stessi, della modalità con cui vengono rielaborate le parole udite.

Certamente tale equazione tra posizione psicoterapica e capacità di ascolto come fondamentale strumento psicoterapeutico è stata ampiamente sottolineata da molti Autori. Vorremmo qui ricordare solo la perentoria affermazione di Frieda Fromm-Reichmann che dice: “Quali sono dunque i requisiti fondamentali per la personalità e l’abilità professionale dello psichiatra? Se dovessi rispondere in una frase a tale domanda, direi: Lo psicoterapista deve essere capace di ascoltare”.[1]

Ma vi è un altro elemento degno di nota implicato dall’atteggiamento di ascolto ed è, per l’operatore, la presa di distanza (perlomeno in prima battuta) da qualsiasi necessità terapeutica, cioè da ogni comprensione a compiere un intervento guaritorio. Freud stesso, riconsiderando il trattamento dell’Uomo dei lupi, ammonisce: “Per quanto riguarda il medico dirò soltanto che se vuole imparare qualcosa o raggiungere qualche risultato deve comportarsi, di fronte ad un caso del genere, con la stessa atemporalità dell’inconscio. Vi riuscirà ad un patto: se saprà rinunciare ad ogni miope ambizione terapeutica”.[2]

Se l’ascolto implica quindi la capacità di resistere all’urgenza di agire terapeuticamente, allora contrasta (sembrerebbe) con la logica del ragionamento clinico in cui il momento dell’attuazione della terapia segue ed indica il compimento dei tre momenti precedenti:

– l’inchiesta (anamnesi),    

– la raccolta dei dati (esame obiettivo),

– il riconoscimento di ciò che è in questione (diagnosi di malattia).

Lo psicoterapeuta orientato all’ascolto dovrà quindi essere preparato a lottare contro quella parte del paziente (o dei suoi parenti, o delle persone che gli conducono il paziente) e di sé (o dei suoi collaboratori) che si aspetta in primo luogo da lui l’applicazione di una terapia, sia essa di tipo farmacologico sia psicologico. Questa infatti, tanto maggiormente se si tratta di un intervento farmacologico, si configura come diritto per il paziente e gesto dovuto del terapeuta, e l’acconsentire a questa dialettica oblitera la possibilità che emergano i reali nuclei problematici del paziente. Questa dialettica possiede inoltre la caratteristica di dar luogo ad un atto con una vettorialità ben precisa ed immodificabile: dal terapeuta al paziente che, appunto, si sotto-pone alla terapia pre-scritta.

Nel contatto con i pazienti gravi, ad esempio psicotici, la richiesta di terapia possiede anche un’altra caratteristica, ovvero alla vettorialità terapeuta-paziente si aggiunge una proprietà di transizione nel senso di paziente-personaggi circostanti (parenti o prossimi). In altri termini, la terapia richiesta per il paziente ed a lui somministrata, produce un effetto che si distribuisce nell’ambiente circonvicino. È pur vero che parte dell’effetto terapeutico diffuso nell’ambiente ritorna al paziente come allentamento della tensione e dell’allarme sociale di cui è centro, ma – nell’accingersi a questa operazione – sarebbe opportuno valutare anche un’altra caratteristica, questa volta intransitiva, della terapia farmacologica, consistente nell’insorgenza degli effetti collaterali (sedazione molesta, acatisia, sintomi extrapiramidali, crisi neurodislettiche, discinesia tardiva) legati ai neurolettici e che ricadono nel modo più gravoso sul solo paziente.

La necessità della terapia intesa come necessità di una risposta farmacologica che concluda il nostro incontro con il paziente potrebbe essere letta in modo proficuo come esigenza che si impone al terapeuta di dimostrare (in primo luogo: a sé stesso) di aver riconosciuto il ciò di cui si tratta nel malato e di saper padroneggiare la situazione. Si potrebbe sintetizzare questo atteggiamento così comune nei confronti del paziente come un movimento che avvicina il terapeuta quanto basta per riconoscere la malattia e permettere quindi il successivo e radicale distanziarsi. Lo scopo di questo modello di comportamento è quindi l’allontanamento dell’ansia sollecitata dall’interagire in funzione professionale nei riguardi di pazienti gravi: il meccanismo terapeutico innescato mira dunque a riportare quest’ansia ad un livello più accettabile per l’operatore stesso, il quale per di più, oltre che a fare i conti con le proprie emozioni e con quelle del paziente, quasi costantemente deve fare i conti anche con le emozioni e con l’allarme delle persone che gli conducono il paziente, nei confronti delle quali si trova ad agire come catalizzatore.

La funzionalità di questo meccanismo di allontanamento dell’ansia esige che sia un processo automatizzato, in cui venga evitata l’operazione di scelta di una risposta tra le possibili (eventualità altamente ansiogena). Questo implica che la decisione terapeutica, specialmente in condizioni di primo livello, tende ad essere il prodotto di un processo in cui prevale lo stereotipo, in cui l’atto terapeutico (la prescrizione del farmaco) è definito in maniera univoca dalla diagnosi e la cui efficacia esula dalla responsabilità del terapeuta.

É esperienza frequente dell’operatore orientato psicoterapeuticamente il trovarsi a decidere di astenersi dall’uso di un farmaco (generalmente un neurolettico) nella convinzione che la somministrazione non giovi al paziente, ed avvertendo invece che l’uso risponderebbe alle esigenze del gruppo primario cui appartiene il paziente stesso. In tale quadro, l’utilizzazione del farmaco ha spesso il carattere di un compromesso (ma come tale potremmo dire che si tratta di un nuovo sintomo psicopatologico) nei confronti di richieste ancor più radicali e limitanti un possibile ascolto, come ad esempio l’ospedalizzazione.

Queste osservazioni, ora applicate ad alcuni meccanismi che agiscono nella decisione di somministrare una terapia farmacologica, possono mantenersi valide anche nel caso dell’operatore che presuma di operare in senso psicologico. Anche in questo caso “tanto lo psichiatra quanto il paziente, sebbene spinti ad incontrarsi da validi motivi, vengono anche spinti dall’ansietà ad allontanarsi l’uno dall’altro. Questo complesso gioco di movimenti e variazioni molteplici nell’avanzare e nel ritirarsi, è caratteristico del colloquio.[3] Nel caso specifico l’allontanamento, il tentativo di tenere a bada il paziente, può essere raggiunto trincerandosi dietro un metodo di intervista che Michael Balint definisce comprensiva, il che significa che l’operatore “deve raccogliere ogni dato disponibile da tutti i campi aventi un qualsiasi rapporto col paziente: l’ereditarietà, la costituzione, la personalità, la sua possibile malattia psichica”.[4]

E continua Balint la sua disanima: “Poiché la psichiatria ancora non dispone di criteri per decidere quali fatti siano importanti e quali no, il principio pratico, simile a quello di uno stato di ansia, è che più ce ne sono meglio è”.[5] A prescindere dall’enorme lavoro del medico, il risultato è un grosso spiegamento di dati, solitamente senza rapporto tra loro, gran parte dei quali sono senza importanza ai fini della diagnosi e il tutto finisce in una raccolta che viene poi sistemata in capitoli che in verità non hanno alcun rapporto con l’individualità del paziente. Non abbiamo difficoltà a concludere, sempre con Balint, che questo furore anamnestico “probabilmente ostacoli il formarsi di un quadro completo della sua (del paziente, n.d.r.) personalità”.[6] Questo interrogatorio completamente unilaterale, per usare l’espressione di Sullivan[7] è esattamente l’opposto del tentativo di ascolto e di immedesimazione proprio della psicoterapia. E, trascorso il momento dell’anamnesi, uguale distacco ed oggettivazione può esservi nell’uso della spiegazione o dell’interpretazione: il reale scopo, in questo caso, dell’interpretazione fornita è la gratificazione (o più modestamente la tranquillizzazione) del terapeuta e come tale può essere del tutto inutile per il paziente, viceversa “l’interpretazione può rendergli più difficile l’uso di alcuni abituali meccanismi di difesa, senza dargli la possibilità di esplicarsi più liberamente e compiutamente”.[8]

Non è infatti il non sapere[9] che costituisce per sé stesso il fattore patogeno, ma le radici di questo non sapere che vanno ricercate nelle resistenze interne del malato. Pertanto, il processo di cambiamento è provocato sì dalla conoscenza dell’inconscio, ma solo quando l’ammalato sia giunto egli stesso in prossimità di quanto è stato da lui precedentemente rimosso.[10] L’accorgersi perciò che non soltanto la somministrazione del farmaco, ma anche la modalità del colloquio che vorrebbe essere terapeutico, fino al possibile concetto stesso di intervento terapeutico, possono impedire la reale comprensione del paziente, impone l’evidenza della necessità dell’addestramento ad una tecnica psicoterapica intesa come tecnica dell’ascolto.

Riassunto

Il progresso degli strumenti a disposizione dello psichiatra, oltre all’evoluzione culturale degli operatori e dell’intera società riguardo alla malattia mentale hanno determinato un cambiamento dell’attività psichiatrica che sempre più acquista la funzione di processo di chiarimento sollecitato da una rottura prodottasi nell’esperienza interiore del paziente. Emerge dunque per lo psichiatra sempre più la necessità di utilizzare una modalità di intervento di tipo psicoterapico. Affermo che tale tecnica psicoterapeutica si caratterizza in primo luogo come vera e propria tecnica dell’ascolto.

[1] FROMM-REICMANN F.: Principles of Intensive Psychotherapy, 1950, Chicago, The University Chicago Press; trad. it.: Principi di psicoterapia, 1962, Milano, Feltrinelli, p. 20.

[2] FREUD S.: Aus der Geschichte einer infantilen Neurose, 1914; trad. it.: Dalla storia di una nevrosi infantile (Caso clinico dell’Uomo dei Lupi), OSF, VII:481-593.

[3] WILL O.A.: Prefazione a H.S. Sullivan, op. cit., p. XVIII.

[4] BALINT M e E., Psychotherapeutic Techniques in Medicine, 1961, London, Tavistock Pubblication Ltd.; trad. it.: Tecniche psicoterapiche in medicina, 1970, Torino, Einaudi; cfr. parte quarta: L’intervista psichiatrica, pp. 225-277; la citazione è a pp. 243-244.

[5] Ibidem.

[6] Ibidem.

[7] SULLIVAN H.S.: The Psychiatric Interview, 1954, New York, Norton & Co.; trad. it.: Il colloquio psichiatrico, 1967, Milano, Feltrinelli, p. 15.

[8] BALINT M e E., Op. Cit.; parte terza: Considerazioni teoriche, cap. 10 “La comprensione professionale”, pp. 187-199, la citazione si trova a p. 197.

[9] Cfr. FREUD S.: Uber “wilde” Psychoanalyse, 1910; trad. it.: Psicoanalisi selvaggia, OSF, V1:321-331.

[10] Su questo punto cfr. anche: FREUD S., Weitere Ratschläge zur Technik der  Psychoanalyse, 1913-14; trad. it.: Nuovi consigli sulla tecnica della psicoanalisi, OSF, VII:329-374.