1. IL PRINCIPIO DELL’OPERARE RIABILITATIVO
La riabilitazione ricapitola l’essenza della nostra azione.
Ciò di cui siamo chiamati a prenderci cura non riguarda solo la malattia dei nostri pazienti, ma implica l’incontro con tutta la persona, mette in moto un processo che sta al confine della cura e lo oltrepassa.
Nel nostro lavoro, infatti, oltrepassiamo lo spazio chiuso e perfino sterilizzato che prevede le due sole posizioni del curante e del curato e ci giochiamo nel campo aperto che sta in continuità e contiguità con gli spazi e le presenze della vita quotidiana, con la complessità comportata dalla contaminazione tra i differenti mondi a cui il soggetto ugualmente appartiene, ciascuno portatore di proprie e specifiche esigenze che, nel processo riabilitativo, si incontrano e si intersecano.
Perciò il concetto di riabilitazione è un concetto interessante, in primo luogo perché descrive una realtà che non è circoscritta solo alla medicina, ma riguarda molteplici pratiche dell’agire umano.
In medicina, la riabilitazione consiste in una serie di processi complessi, il cui denominatore comune risiede nello scopo di condurre dei soggetti – per quanto possibile – all’acquisizione o alla ri-acquisizione di competenze e abilità che gli altri soggetti generalmente posseggono, mentre essi non sono riusciti ad acquisirle spontaneamente o le hanno perdute.
In contesti differenti dalla medicina, in particolare nel contesto giuridico, la riabilitazione indica il processo di restituzione della capacità giuridica e dei diritti perduti in seguito a una condanna, così come la reintegrazione di una persona nella stima, nell’onorabilità e nella reputazione sociale perdute in seguito ad azioni disonorevoli o a giudizi infondati (si pensi allo stigma).
Abbiamo inoltre i significati di redenzione, riscatto e anche, a livello concreto, il significato di ristrutturazione, ossia di riacquisizione di efficienza di una struttura.
Se inquadriamo la riabilitazione in questa prospettiva più larga, incominciamo ad apprezzare il fatto che essa può comprendere pratiche con un coefficiente tecnico molto alto, ma anche pratiche che appartengono alla vita comune, a condizione che non si esauriscano nello spontaneismo anche buono dell’agire con il cuore, ma, oltrepassando questa intenzione, sappiano fermarsi a cogliere ciò che quel comportamento ha messo in moto, di buono o meno buono, e a riflettervi: riflessione e valutazione.
Troviamo pratiche che possono svolgersi con modalità molto standardizzate, ma anche con modalità assolutamente informali e imprevedibili; che possono richiedere l’intervento di competenze molto specialistiche e settoriali, ma anche competenze molto più universali non meno sofisticate delle prime, come sono le competenze relazionali.
Pratiche che possono richiedere al soggetto riabilitando una piena consapevolezza ed adesione all’azione riabilitativa, ma che possono anche avvenire lasciandolo in una posizione più passiva o addirittura – entro certi limiti – contraria.
L’osservazione di questa possibilità ci ha permesso di scoprire che, nel caso della riabilitazione psicosociale, la prospettiva medica può essere persino ribaltata: il momento riabilitativo non necessariamente inizia alla conclusione del processo di cura, ma può anticiparlo diventando la necessaria premessa che rende possibile l’inizio della cura. Quando ci troviamo a che fare con una persona di cui ci viene chiesto di prenderci cura, ma che non si considera in alcun modo bisognosa del nostro aiuto o intervento, o lo rifiuta perché, in fondo, teme che l’entrare in contatto con la propria debolezza e vulnerabilità la faccia soccombere, noi, per incominciare a muoverci, dobbiamo avere una visione appropriata della situazione in cui ci troviamo; si prospetta un intervento che non si conclude in un atto unico, come potrebbe essere l’intervento salvavita dopo il quale la relazione si conclude e ognuno va per la sua strada. Ci è richiesto di iniziare un rapporto, ma non di cura, perché non c’è domanda e non c’è consenso. Che senso possiamo attribuire, allora, al rapporto in cui stiamo per ingaggiarci? Come lo possiamo chiamare, se non “riabilitazione della domanda di cura” che sta alla base dell’intero processo?
2. COSA È RIABILITAZIONE E CHI È IL RIABILITATORE
Chiamiamo “riabilitazione” ogni azione o percorso formale o informale, costruito allo scopo di sostenere la capacità del soggetto di affrontare la realtà personale, relazionale e sociale e di corrispondervi con le giuste azioni richieste dalla situazione o dallo scopo, grazie al ripristino di facoltà precedentemente possedute, poi perdute o danneggiate, ma anche sviluppando competenze nuove
Riabilitazione, pertanto, non consiste prioritariamente nel fatto che il paziente “faccia delle cose”; consiste piuttosto nell’immetterlo, nell’accoglierlo in un contesto materiale e relazionale adeguato, che non vuole dire “perfetto”, in quanto la perfezione soddisfa il nostro narcisismo, ma è destinata invariabilmente a generare invidia e a bloccare il processo. La creazione di un contesto materiale e relazionale adeguato comporta, in primo luogo, lo stabilirsi di una relazione calma, rassicurante, non invadente, in grado di stabilire o ristabilire un luogo in cui si possono sperimentare condizioni di vita non degradate e violente, umane.
L’operatore adeguato a favorire questo processo è prodotto da questa impostazione; raggiunge la competenza necessaria a prescindere dal percorso accademico che ha seguito e, potremmo dire, anche a dispetto di questo percorso.
Gli operatori della riabilitazione provengono da un iter sia di tipo sanitario sia di tipo pedagogico, ma gli uni e gli altri, per diventare effettivamente dei riabilitatori, devono modificare qualcosa di non secondario nella propria impostazione:
i sanitari debbono abbandonare l’ottica della malattia, che li porta a presumere che i pazienti siano naturalmente portatori del desiderio di ristabilire l’equilibrio infranto dalla malattia. La condizione con cui hanno a che fare molti nostri pazienti, infatti, soprattutto quelli che presentano un disturbo della personalità, ha a che fare più con le vicissitudini dell’esperienza e della formazione della libertà che non con l’esordio di una malattia. Non può essere data per scontata, pertanto, la presenza del desiderio di guarire;
Coloro che hanno seguito un iter pedagogico devono anch’essi abbandonare qualcosa che hanno appreso nel corso della loro formazione, ossia l’idea che si tratti di colmare una lacuna educativa, in primo luogo perché per molti questa educazione c’è stata, ma non ha attecchito; in secondo luogo perché – per tutti – il tempo dell’educazione è ormai trascorso è si è orami chiusa la “finestra temporale” del normale apprendimento.
Cosa occorre saper vedere, per poter introdurre il soggetto al suo personale percorso riabilitativo?
Occorre che l’operatore accetti il fatto che il soggetto non vede le cose dalla medesima prospettiva: l’operatore si concentra sulle competenze il cui funzionamento è insufficiente o danneggiato e si propone di ripararle con la sua azione; il soggetto interessato – al contrario – spesso scotomizza la funzione danneggiata o la trasforma nel suo contrario, idealizzandola.
Per farla breve: il soggetto non si coinvolge nel lavoro riabilitativo se l’operatore lo spinge a focalizzare la sua attenzione su ciò che non funziona, perché non trova alcun appeal nello scopo puramente riparativo.
Affinché si coinvolga occorre che venga incoraggiato il suo tentativo di incrementare qualcosa che già fa parte di sé e che è buono, utilizzando una risorsa già presente almeno in nuce.
In altre parole: la disponibilità ad ingaggiarsi nel lavoro riabilitativo sarà maggiore quanto più il terreno su cui ci si muoverà sarà familiare al soggetto, così che egli lo possa considerare più come la coltivazione del proprio orto che non come l’esplorazione di una terra incognita.
Differentemente da ciò che accade nel processo riabilitativo delle altre funzioni che riguardano il corpo, nella riabilitazione psicosociale è molto difficile distinguere tra facoltà precedentemente possedute e quindi perdute e facoltà mai sviluppate, e quindi da “costruire ex novo”. Prendiamo la funzione affettiva: la malattia spoglia progressivamente la capacità di reagire empaticamente e sintonicamente con gli altri, così che la persona diviene anaffettiva, perde la sua capacità di “sentire” e di partecipare affettivamente. Questa perdita, però, non è vissuta nel medesimo modo in cui verrebbe vissuta la perduta funzionalità di una gamba o di una mano, perché la malattia mentale (la psicosi) non cancella solo la funzione, ma anche il ricordo stesso della coloritura affettiva degli avvenimenti psichici, delle sfumature che trapassano da una tonalità a un’altra. Il mondo schizofrenico o è un mondo rigorosamente in bianco e nero o, all’opposto, un mondo che esiste solo in quanto caoticamente colorato, e nell’un caso quanto nell’altro è sbarrato l’accesso alla percezione opposta.
Il processo riabilitativo, pertanto, in questo caso mira alla ricostituzione di una possibilità di cogliere una salienza emotiva e – se ciò accade – non si pone come il recupero di una funzione ritrovata, ma sempre come un’esperienza nuova.
3. SVOLGIMENTO DEL PERCORSO RIABILITATIVO ATTRAVERSO LA FORMA RESIDENZIALE O SEMIRESIDENZIALE
I programmi riabilitativi individuali possono svolgersi in forma residenziale o semiresidenziale.
La forma residenziale comporta la partecipazione del candidato a una convivenza comunitaria, per un tempo che può richiedere da qualche mese a qualche anno di permanenza, in un contesto volto alla protezione e al sostegno, finalizzato al mantenimento della qualità della vita, in senso materiale e psichico (animazione), o all’abilitazione/ri-abilitazione di competenze volte al raggiungimento di una maggiore autonomia.
La forma semiresidenziale si configura attraverso la frequenza del Centro Diurno secondo progetti definiti individualmente, che possono protrarsi per un tempo illimitato e comportare un accesso con frequenza personalizzata, da quotidiana a uno o più giorni alla settimana, con la possibilità di consumare il pranzo e partecipare alle varie attività riabilitative che si svolgono in piccolo gruppo, in sede e fuori sede.
In entrambi i casi, l’ammissione del candidato avviene in seguito a una richiesta formulata dai Servizi Psichiatrici del territorio, presso cui il paziente è in cura; la richiesta avvia la presa di contatto diretto tra paziente e Fondazione, per la valutazione della domanda e la messa a punto della proposta di percorso.
Alla conclusione positiva di questa fase, il candidato viene inserito in una lista di attesa e avvierà l’esperienza residenziale o semiresidenziale in funzione delle disponibilità di posto. Poiché le Strutture della Fondazione sono accreditate, i costi della frequenza dei programmi assistenziali e riabilitativi sono completamente a carico del Servizio Sanitario Regionale.
3.1. PROGRAMMI RESIDENZIALI
In Regione Lombardia, le Strutture Residenziali Psichiatriche che accolgono soggetti adulti di ambo i sessi portatori di un disturbo psichiatrico, caratterizzano il proprio profilo assistenziale e riabilitativo in base ai criteri stabiliti dalla Deliberazione della Giunta Regionale (DGR) n. VIII/4221, del 28 febbraio 2007.
Questa normativa, confermando norme già precedentemente adottate, prevede, all’interno del Servizio Sanitario Regionale, la parificazione delle Strutture pubbliche e private, in funzione della qualifica di “accreditato”, che l’Ente pubblico o privato deve ottenere per ciascuna propria Struttura al termine di un processo valutativo condotto dalla ATS, la quale verifica il possesso di standard organizzativi che consentano livelli di prestazione omogenei a quanto previsto a livello regionale.
Il requisito dell’accreditamento consente la sottoscrizione di un contratto con la ATS competente per territorio (nel nostro caso la ATS di Monza e Brianza), in base al quale il SSR assume direttamente la spesa delle prestazioni e dei trattamenti che vengono corrisposti agli utenti, secondo tariffe differenziate in base a fasce corrispondenti all’impegno riabilitativo.
La citata DGR n. VIII/4221 opera una differenziazione delle Strutture Residenziali psichiatriche allo scopo di qualificarne il funzionamento sulla base di due assi:
a) il livello di intervento terapeutico e riabilitativo;
b) il grado di intensità assistenziale offerto.
Prevede pertanto che le Strutture Residenziali si distinguano nelle due tipologie dell’Area Assistenziale e dell’Area Riabilitativa, che si differenziano in quanto della prima fanno parte le Comunità Protette, che accolgono pazienti che abbisognano interventi terapeutici più conservativi e assistenziali, mentre delle seconde fanno parte le Comunità Riabilitative, che accolgono pazienti idonei a programmi con maggiore intensità riabilitativa.
A loro volta ciascuna delle due tipologie prevede una sotto-tipologia, a seconda che i pazienti ospitati necessitino di Alta o Media assistenza, rispettivamente con copertura assistenziale per 24 o 12 ore al giorno.
Incrociando questi parametri, risultano pertanto 4 tipologie di Strutture:
3.1.1. Comunità Protetta ad Alta assistenza (CPA)
La Comunità Protetta ad Alta assistenza (CPA) appartiene all’Area Assistenziale.
Nell’ambito di tale area vengono svolti programmi residenziali per soggetti che non risultano idonei ad interventi riabilitativi intensivi e che invece abbisognano di interventi assistenziali continuativi.
Per tali motivi le CPA risultano Strutture ad alta intensità Assistenziale (con presenza di personale continuativamente nelle 24 ore), ma di media intensità Riabilitativa.
La durata massima dei programmi viene stabilita in 36 mesi.
Il programma di intervento viene concordato con la UOP inviante e pertanto deve essere coerente al Piano di Trattamento Individuale (PTI) elaborato dal servizio territoriale (CPS) titolare della presa in carico complessiva del paziente.
I programmi residenziali che necessitano di prosecuzione oltre la soglia prevista devono essere ridefiniti in accordo con il Servizio inviante e la ATS di residenza dell’utente che, tramite l’Organismo di Coordinamento, riconosce la persistenza dei bisogni assistenziali; l’autorizzazione al rinnovo viene generalmente concessa previo declassamento del programma residenziale, che passa dalla Media alla Bassa intensità riabilitativa. In situazioni particolari e documentate, congiuntamente valutate tra erogatore e inviante, può essere negoziato annualmente con la ATS il rinnovo con il mantenimento del programma di Media intensità riabilitativa per un periodo massimo di ulteriori 36 mesi.
I criteri di ammissione comportano la presenza di una condizione clinica inquadrabile tra le seguenti diagnosi: schizofrenia e sindromi correlate, sindromi affettive gravi (sindrome depressiva ricorrente grave, sindrome affettiva bipolare), gravi disturbi della personalità. Sono considerate diagnosi di esclusione la demenza primaria e il grave ritardo mentale.
Per quanto riguarda l’accoglimento di utenti che non hanno precedenti trattamenti in ambito psichiatrico vige il limite di età di 65 anni.
3.1.2. Comunità Riabilitativa ad Alta assistenza (CRA)
La Comunità Riabilitativa ad Alta assistenza (CRA) appartiene all’Area Riabilitativa.
Nell’ambito di tale area vengono svolti programmi residenziali per soggetti idonei a un percorso riabilitativo intenso e che inoltre abbisognano anche di interventi assistenziali continuativi.
Per tali motivi le CRA risultano Strutture ad alta intensità Assistenziale (con presenza di personale sulle 24 ore) e ad alta intensità Riabilitativa.
I programmi residenziali di alta intensità riabilitativa hanno una durata massima di 18 mesi.
Il programma di intervento viene concordato con la UOP inviante e pertanto deve essere coerente al Piano di Trattamento Individuale (PTI) elaborato dal servizio territoriale (CPS) titolare della presa in carico complessiva del paziente.
In casi di particolare e documentato impegno, con valutazione congiunta tra erogatore e inviante, può essere negoziato con la ATS di residenza dell’utente, tramite l’Organismo di Coordinamento, il rinnovo del programma di alta intensità fino a un massimo di ulteriori 6 mesi.
I criteri di ammissione comportano la presenza di una condizione clinica inquadrabile tra le seguenti diagnosi: schizofrenia e sindromi correlate, sindromi affettive gravi (sindrome depressiva ricorrente grave, sindrome affettiva bipolare), gravi disturbi della personalità. Sono considerate diagnosi di esclusione la demenza primaria e il grave ritardo mentale.
Per quanto riguarda l’accoglimento di utenti che non hanno precedenti trattamenti in ambito psichiatrico vige il limite di età di 50 anni.
Inoltre, i soggetti che al termine della degenza ospedaliera presso un SPDC abbisognino di un ulteriore periodo di ricovero in ambiente protetto, possono usufruire di un programma di Post-Acuzie che può essere erogato presso una CRA.
I programmi residenziali per la post-acuzie hanno una durata massima di 3 mesi, non prorogabile, ma, se necessario, essi sono ripetibili in occasione di ricadute cliniche che abbiano comportato un nuovo ricovero ospedaliero.
Per l’ammissione di pazienti in regime di Post-Acuzie non è definito alcun limite di età.
I programmi per la Post-Acuzie sono considerati ad alta intensità terapeutico-riabilitativa e assistenziale. Comprendono specificamente interventi rivolti:
a) alla stabilizzazione del quadro clinico successivamente ad un episodio acuto di malattia;
b) all’inquadramento clinico diagnostico in funzione riabilitativa;
c) al monitoraggio del trattamento farmacologico;
d) all’impostazione del programma terapeutico di medio-lungo termine.
3.2. PROGRAMMI NON RESIDENZIALI
3.2.1. Centro Diurno (CD)
Il Centro Diurno è una Struttura che svolge funzioni terapeutico-riabilitative e risocializzanti per soggetti che risiedono al proprio domicilio e che, a seconda dei programmi individuali, accedono regolarmente, con periodicità che varia dalla frequenza quotidiana a quella settimanale o plurisettimanale, potendosi protrarre per il tempo necessario alla partecipazione ad un’attività riabilitativa specifica, ma anche estendendosi all’intera giornata, pasto compreso.
L’orario di apertura del Centro Diurno è pertanto di 8 ore al giorno per 6 giorni la settimana.
Può prendere in carico un numero di pazienti indefinito, ma funzionale alla possibilità di erogare prestazioni fino al numero massimo di 27 soggetti presenti contemporaneamente.
Oltre al servizio di mensa è previsto anche il servizio di accompagnamento da e per il domicilio (o il punto di raccolta presso il CPS).
Il Centro Diurno è organizzato per svolgere programmi riabilitativi sia attraverso la metodologia di attività condotte in piccolo gruppo (4-5 pazienti con operatore), sia attraverso momenti risocializzanti che prevedono una partecipazione più ampia di pazienti (conferenze, cineforum, gite, attività sportive ecc.).
Le attività riabilitative possono svolgersi, oltre che all’interno del Centro, anche all’esterno, con una particolare attenzione a favorire le risorse relazionali del paziente e il suo legame con il territorio e con la rete sociale dei servizi.
3.2.2. Cohousing
Una modalità particolare di presa in carico da parte del Centro Diurno riguarda i soggetti domiciliati presso il Cohousing, per i quali la presa in carico da parte del Centro Diurno comporta un programma di assistenza che, oltre a svolgersi presso il Centro, si estende anche al domicilio, attraverso uno o più operatori dedicati.
3.3. IL RUOLO DEGLI SPAZI FISICI DELLE STRUTTURE IN FUNZIONE DEL PROCESSO RIABILITATIVO
La caratterizzazione degli ambienti della SR dovrebbe essere tale da non ostacolare l’accadere della relazione terapeutica. Inoltre, in chiunque vi entrasse non dovrebbe prodursi l’impressione di trovarsi in una struttura istituzionale, ma in una casa, o in un piccolo albergo, in cui non ci si sente estraniati da sé stessi.
La SR è suddivisa in area privata e area comune.
L’area privata è rappresentata dalle camere (singole, doppie o triple), per quanto possibile dotate di servizi, in modo da rispettare la privacy e nel contempo evitare l’isolamento.
L’area comune è costituita da un certo numero di locali, abbastanza articolati fra loro e agevolmente fruibili.
Le varie attività riabilitative e i momenti di terapia individuale non necessariamente debbono svolgersi in ambienti esclusivamente dedicati, affinché tanto i pazienti quanto gli operatori evitino di cadere nell’illusione che si possa produrre un automatismo terapeutico.
Pertanto, qualora si sia attenti a garantire l’assoluta privacy del rapporto duale, è possibile condurre colloqui individuali anche negli spazi dell’area comune. In tal modo ci si avvantaggerà – volta a volta – per il carattere più o meno formale che, a seconda delle esigenze, la situazione terapeutica potrà assumere.
4. IL METODO DELL’OPERARE RIABILITATIVO È CENTRATO SUL SINGOLO
Il metodo riabilitativo, pur tenendo conto del fatto che i pazienti e gli operatori costituiscono un gruppo, non è centrato sul gruppo, bensì sul soggetto in quanto singolo, a cui è offerta l’occasione di stabilire relazioni singolari (= normali). Mentre la patologia, infatti, ostacola ogni relazione soddisfacente, la domanda terapeutica è essa stessa domanda di relazione: l’intento terapeutico si confronta pertanto con il tentativo di evocare in ogni soggetto la facoltà di stabilire rapporti.
Da ciò consegue la particolare prudenza usata nel formulare, per ciascun candidato ammesso al percorso riabilitativo, ciò che abitualmente è inteso con la formula “programma (o progetto) di intervento”, allo scopo di evitare, per quanto possibile, di ridurre l’esperienza riabilitativa a un percorso di puro condizionamento in cui mettere in atto strategie tese a sviluppare, potenziare o rinforzare eventuali abilità presenti nel paziente, funzionali all’integrazione sociale, così come strategie per meglio “gestire” il sintomo, trascurando però gli aspetti nucleari della patologia, che risiedono nel pensiero e nella modalità di esperire emotivamente il mondo e gli altri.
Evitiamo perciò di enfatizzare il concetto di “programma di intervento”, affinché il lavoro che conduciamo non si riduca al condizionamento eteronomo del soggetto a supposti bisogni oggettivizzati, scissi dalla possibilità di integrazione nella dinamica di domanda e di desiderio dell’interessato.
Nella formulazione del PTR, infatti, si pone particolare cura per evitare di costruirlo come un progetto; al contrario, è concepito in funzione del tripode costituito da problema-obiettivo-raccomandazione, stante che ciascuno di questi momenti viene individuato, nell’incontro tra paziente e operatore, dalla messa in tensione della funzione autocritica e della libertà del paziente, che si confronta con la valutazione di un osservatore empatico che si propone di rinviare al soggetto il riflesso del suo modo di essere nella realtà.
Con ciò ci proponiamo di affrontare la condizione di perdita di realtà di cui il paziente soffre e, attraverso questo lavoro, di aiutarlo a migliorare il proprio adattamento alla realtà e alle esigenze sociali. Per orientarci e per orientare il paziente a questa meta utilizziamo, tra gli altri, lo strumento della “Lettera di impegno” che – sulla base di uno schema che abbiamo messo a punto – adattiamo alle esigenze che, del singolo paziente, abbiamo compreso al termine di un periodo di osservazione, successivo all’avvio della presa in carico terapeutica, che si compie in un lasso di tempo variabile a seconda della situazione clinica presentata dal singolo. Nel trattamento dei pazienti psicotici diamo infatti molta importanza alla scelta dei tempi che scandiscono il percorso, in quanto l’intervento esterno deve raccordarsi con la maturazione del tempo interiore e pertanto non deve avvenire né troppo precocemente né troppo tardi. Tale traguardo infatti, in alcuni casi, viene raggiunto anche a distanza di qualche mese dall’avvio del percorso. In questa Lettera – che si chiede al paziente di sottoscrivere – vengono pertanto formalizzati tanto le principali norme che egli è tenuto a rispettare nella convivenza con gli altri all’interno della SR, quanto i principali impegni che è invitato ad assumere per far fronte alle ferite della patologia e per sviluppare il proprio personale progetto di vita.
Compiendo i passaggi di questo percorso è bene non prescindere neppure per un momento dalla consapevolezza che qualsiasi atto che esautorasse la competenza del soggetto a individuare e porre in prima persona i propri scopi contraddirebbe il suo intento riabilitativo.
Questi sono i motivi per cui riteniamo che riabilitare consista nel sapere operare “per scopi” piuttosto che nello stabilire e attuare “programmi”. Tale consapevolezza richiede pertanto a tutti gli operatori di maturare uno stile di intervento e di proposta che sappia affiancarsi, ascoltare, stimolare il paziente affinché inizi un lavoro che – mediante una più armonica manipolazione degli oggetti e un comportamento sociale più adeguato – permetta di conseguire il reale fine rappresentato dalla riabilitazione della sua facoltà di partecipare a relazioni più soddisfacenti.
5. OFFERTA TERAPEUTICA COMPLESSIVA E PERCORSO TERAPEUTICO INDIVIDUALE
La Struttura Residenziale è indipendente dal contesto di vita abituale (familiare) del paziente, ma non separata dalla vita comune. Il risiedervi è pertanto compatibile con il mantenimento o con l’instaurazione di impegni di lavoro o di studio, laddove il paziente abbia tali opportunità.
Nel caso, più frequente, in cui il paziente – per motivi dipendenti dalle proprie condizioni psichiche o legati alla carenza di opportunità sociali – non abbia impegni od occupazioni che lo collegano a contesti di vita normali, l’impegno dell’équipe curante è volto in primo luogo a valutare la natura e l’entità delle difficoltà o degli impedimenti che lo ostacolano e, successivamente, a immaginare e aiutare il paziente a costruire una o più proposte di attività praticabili, che non solo siano compatibili con le risorse da lui possedute, ma che possano rappresentare un sostegno di aspetti sani della sua personalità o una facilitazione al superamento di specifiche difficoltà personali.
A completamento del trattamento terapeutico inteso in senso stretto (che più sotto verrà sinteticamente illustrato), sono pertanto proposte (singolarmente o per gruppi informali) tutte quelle attività che abbiano funzione e finalità di offrire uno stimolo all’elaborazione del pensiero individuale e una meta che consenta la ripresa di una migliore modalità di porsi nella vita quotidiana.
La sede privilegiata in cui tutto ciò può accadere deve, per tale motivo, essere individuata con la maggiore personalizzazione possibile, non escludendo ma privilegiando le risorse esterne allo spazio fisico della SR, favorendo e rendendo accessibile ogni normale contesto sociale che appartiene alla realtà territoriale. Ogni attività, infatti, è realmente produttiva nella misura in cui stimola alla relazione, al pensiero della relazione, al pensiero ed al giudizio sulle proprie relazioni. Questa consapevolezza ci spinge ad astenerci, per quanto possibile, dal ricorrere a tutto ciò che ha carattere di attività ingannevolmente “produttiva” (con produzione di oggetti sviliti quanto a valore di uso e valore di scambio).
L’esperienza riabilitativa è certamente costituita da un percorso individuale (i cui criteri sono stati esposti più sopra), ma la circostanza della residenzialità mette in gioco anche un aspetto di integrazione all’interno di una collettività, che ha una propria valenza. Il percorso individuale si interseca pertanto con la richiesta a ciascun paziente di partecipare a specifici momenti della vita comunitaria e di contribuire, secondo le proprie possibilità, alle sue modalità organizzative.
Il primo aspetto della partecipazione consiste nel condividere lo specifico “clima residenziale” che contraddistingue la singola SR. Alla luce del principio secondo cui chiunque è competente a svolgere qualsiasi mansione normalmente richiesta nella vita quotidiana sebbene possa realisticamente incontrare difficoltà che ostacolano anche grandemente l’assunzione e lo svolgimento del compito (per impaccio del pensiero piuttosto che delle funzioni motorie), a ogni partecipante al gruppo è richiesto di collaborare con gli operatori al mantenimento dell’ordine delle proprie cose e del proprio guardaroba, nonché al riordino e alla pulizia degli spazi di propria pertinenza nell’area privata della SR (camera e bagno) e, a turno, degli ambienti dell’area comunitaria, in particolar modo gli spazi dedicati alla consumazione dei pasti. Nelle situazioni residenziali che ospitano un numero di partecipanti al di sotto della ricettività standard di 20 ospiti, può essere richiesto a ciascuno di partecipare al ménage quotidiano, similmente a quanto avviene in una qualsiasi residenza autogestita, comprese le incombenze relative a pulizie, preparazione dei pasti e riordino, che vengono infatti svolte in collaborazione da operatori e pazienti.
Il secondo aspetto è rappresentato dalla partecipazione alla riunione plenaria settimanale, condotta dal Coordinatore coadiuvato dal Medico, durante la quale ciascuno può esprimere le proprie valutazioni, esigenze o proposte (o semplicemente ascoltare gli altri) in riferimento alla vita comune, tanto nei suoi aspetti materiali e organizzativi, quanto negli aspetti più specificamente relazionali.
I due aspetti sopra menzionati illustrano quella che chiamiamo offerta terapeutica complessiva caratteristica della SR, consistente nei criteri e nelle modalità che presiedono allo svolgimento della vita quotidiana. Essa risulta pertanto da una serie di fattori: le regole di convivenza formalizzate (nel numero minimo possibile, affinché non diventino un insuperabile impaccio e una cristallizzazione di comportamenti che non hanno più alcun nesso con il loro fine effettivamente terapeutico); le iniziative che vi si svolgono, all’interno o all’esterno, e che coinvolgono collettivamente i pazienti. Ma soprattutto, l’offerta terapeutica complessiva si sostanzia attraverso l’attitudine e la competenza degli operatori a mettersi “in sintonia” con la modalità mediante la quale ciascuno dei pazienti aderisce (o si oppone) alla relazione, a riflettere su quanto accade, ad elaborare delle ipotesi interpretative circa le difficoltà o i problemi incontrati, ad essere attenti a ciascun dettaglio nel modo di proporsi, di ascoltare, di parlare, di rispondere e di agire con i pazienti. Responsabili dell’offerta terapeutica complessiva sono: il Coordinatore, per ciascun nucleo operativo (SR o CD), e il Direttore Clinico per la Struttura nel suo complesso.
All’offerta terapeutica complessiva si affianca il percorso terapeutico individuale, che consiste nel progetto di trattamento formulato individualmente per ogni paziente, in cui si integrano il momento specificamente terapeutico (che comprende tanto il trattamento farmacologico quanto l’intervento di carattere psicologico) e il percorso specificamente riabilitativo. Responsabili del percorso terapeutico individuale sono, per ciascun paziente, uno Psichiatra e un Educatore cui il paziente viene affidato. In particolare, all’Educatore spetta il compito di “regista” degli apporti degli altri operatori (Infermiere e operatore) che, per ciascun paziente, costituiscono con lui la micro-équipe di referenti.
6. PROFILI E TAPPE DELLA RIABILITAZIONE
Il contesto e la strumentazione riabilitativa necessari affinché i percorsi offerti ai pazienti risultino effettivamente adeguati agli scopi che si propongono, fanno distinguere due profili riabilitativi, che possiamo indicare come riabilitazione della vita quotidiana e riabilitazione delle capacità sociali. Trattandosi di due aree dell’esperienza che non possono mai essere astrattamente separate, essi sono fondamentalmente connessi; ciò nonostante, l’accentuazione dell’una o dell’altra area corrisponde a un dato di fatto dell’esistenza individuale.
In entrambi i casi, il primo e propedeutico passo – da non perdere di vista né dare per scontato nel seguito del lavoro riabilitativo – consiste nella riabilitazione della domanda, infatti la motivazione stessa deve essere ri-abilitata affinché il target specifico di ciascun percorso riabilitativo possa essere raggiunto.
6.1. LA RIABILITAZIONE DELLA VITA QUOTIDIANA E LA RIABILITAZIONE DELLE CAPACITÀ SOCIALI
La vita quotidiana rappresenta l’ambito entro cui si esercitano tutti quegli atti che costituiscono le cosiddette “abilità sociali di base”: la capacità di badare a sé stessi, di abitare e muoversi in maniera adeguata nell’ambiente, fino alla capacità di stare soddisfacentemente in relazione con gli altri, inclusa la capacità di avvantaggiarsi in maniera più stabile e matura degli apporti che il trattamento – medico e psicologico – può dare allo scopo di ridurre gli handicap derivanti dal disturbo di natura psicopatologica.
Le capacità sociali concernono invece l’ambito complesso definito in primo luogo dall’indicatore rappresentato dalla capacità di assumere un ruolo lavorativo, che permetta al paziente di puntare all’almeno parziale e futura autonomia economica. Infatti, la capacità di sostenersi, almeno parzialmente, dal punto di vista economico, condiziona fortemente la possibilità di stabilire relazioni soddisfacenti, autonomia dell’abitare, acquisizione di un ruolo sociale. È pertanto evidente che lo sviluppo di una capacità lavorativa rappresenta solo l’indicatore principe di una complessa rete di capacità sociali, che include, consolida e perfeziona quanto il paziente ha raggiunto nel percorso di riabilitazione della vita quotidiana.
Operare per raggiungere questa autonomia più evoluta e socialmente significativa è un obiettivo da prendere in considerazione in tutti i casi di pazienti in età giovanile, anche se affetti da un quadro psicopatologico grave, in quanto l’esperienza clinica ci mostra che a parità di diagnosi seguono prognosi diverse. Nessuna patologia psichiatrica, la cui sintomatologia si sia ridotta e stabilizzata in seguito alla presa in carico terapeutica, esclude la presenza di potenzialità evolutive positive, che invece risultano maggiormente attivate nel momento in cui si aprono (o riaprono) reali possibilità di condurre una vita normalmente indipendente.
6.2. LA FASE DELLA DOMANDA E LA FASE DELL’AUTONOMIA
Esaminando questo stesso percorso dalla prospettiva del paziente (in funzione non innanzitutto delle sue capacità, bensì della consapevolezza della sua motivazione), possiamo affermare che – a partire dal momento in cui egli riconosce l’esigenza di iniziare un percorso riabilitativo a carattere residenziale – quest’ultimo generalmente si sviluppa attraverso due tappe che, nella maggioranza dei casi, ciascun paziente compie in successione e che si intersecano con i due profili riabilitativi.
La prima tappa, fase della domanda, prende avvio nel momento in cui la domanda del paziente viene accolta nonostante, in questa prima fase, si riconosca frequentemente in essa un desiderio dei familiari o dai curanti, piuttosto che del soggetto. Anche quando il paziente esprime la volontà di impegnarsi in un percorso riabilitativo, il disorientamento della malattia, che ancora determina quasi totalmente il suo assetto di vita, ne riduce la motivazione all’esigenza di fuggire una situazione sperimentata come non ulteriormente sostenibile.
In questa fase vengono sostanzialmente offerti al paziente un nuovo contesto di relazioni, in grado di accogliere anche le sue esigenze di accudimento e di normatività, e il tempo necessario a compiere dei passi che gli consentano di nutrire maggiore stima in sé stesso e nelle proprie possibilità, così da poter elaborare una domanda riabilitativa più autenticamente personale. Gli operatori, a loro volta, necessitano di tempo per verificare le possibilità di evoluzione del paziente, la sua “tenuta” nelle incombenze della vita quotidiana e nella relazione, le motivazioni e le capacità di investimento che lo muovono all’assunzione di responsabilità lavorative e a una vita complessivamente più autonoma.
La seconda tappa, fase dell’autonomia, si occupa del momento più delicato dell’intero percorso, quello in cui – assestati i problemi clinici e di trattamento, raggiunto un sufficiente riordinamento della condotta e della vita quotidiana – il paziente giunge ad esprimere l’esigenza di conseguire la propria indipendenza e pertanto di lavorare per guadagnare dei soldi per vivere.
L’espressione di questa esigenza rappresenta nel medesimo tempo sia un risultato, sia un passo delicato proprio perché spesso si tratta della prima volta in cui accade che il paziente acceda a un riconoscimento realistico (e non auto-forzato) delle esigenze della realtà, in cui vi sia posto per desiderio e soddisfazione, ma anche per l’accettazione degli aspetti che si presentano come ostacoli, fonti di incertezza e di scoraggiamento.
Pertanto, il passo in avanti che porta il soggetto a desiderare di farsi effettivamente carico della propria realtà quotidiana e delle sue inevitabili frustrazioni, nel medesimo tempo lo espone, paradossalmente, al rischio di compiere un passo all’indietro, conducendolo ben presto ad agire in maniera contraddittoria rispetto a quanto era stato previsto, a manifestare disagio attraverso la riaccensione di certe modalità patologiche che sembravano essere state superate, con manifestazioni regressive sia sul piano del pensiero sia su quello del comportamento, che tornano a scompaginare anche quegli aspetti della vita quotidiana che sembravano ormai riordinati.
La delicatezza del passaggio è data anche dal fatto che il soggetto, esposto all’insuccesso costituito dall’eventualità di “tornare indietro” proprio nel momento in cui si era sentito finalmente in grado di “fare un passo in avanti”, oltre a “bruciare” delle opportunità faticosamente individuate, si “scotti” al punto tale da rinunciare definitivamente al percorso emancipativo o da essere frettolosamente giudicato inidoneo e non capace di compierlo.
Il momento dell’avvio di un’esperienza lavorativa (indipendentemente dal fatto che si tratti di uno stage, di un tirocinio, di una borsa lavoro o di una modalità ancor più responsabilizzante) rappresenta una cerniera che, mentre stimola il soggetto ad assumere nuove responsabilità e a desiderare di compiere ulteriori passi (autonomia anche abitativa), mette fortemente alla prova e in tensione l’equilibrio che ha raggiunto nella vita quotidiana. Infatti, per andare al lavoro al mattino, occorre superare l’inerzia ad affrontare la giornata; occorre essere in grado di lasciare il letto per tempo; occorre sapersi preparare in modo da essere presentabili; occorre avere qualcuno con cui affrontare e rielaborare le difficoltà – soprattutto di tipo relazionale – che si sono incontrate; occorre che ci sia una presenza attenta che sappia valutare che il carico di responsabilità e di sollecitazioni a cui il paziente è esposto non sia superiore a quanto effettivamente gli è possibile e che lo incoraggi a sostenerlo. Da ultimo, occorre una presenza che, nel caso, possa prolungarsi al di fuori del contesto residenziale per svolgere una funzione di mediazione e sostegno nell’ambiente esterno (di lavoro, ma, successivamente, anche dell’ipotetico domicilio autonomo).
7. CLASSIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI RIABILITATIVI PSICOSOCIALI
Nel corso del trattamento ogni interazione tra operatore e paziente, di carattere formale o informale, comporta – se l’operatore si pone nella giusta posizione – un effetto riabilitativo. Per bene operare è pertanto opportuno essere consapevoli delle potenzialità dell’azione che ci si accinge a compiere e disporre di criteri in base ai quali raggruppare e classificare le molteplici attività, individuali o di gruppo, che possiamo utilizzare e proporre.
Il complesso delle attività a cui avremo dato un nome potrà essere ordinato secondo differenti prospettive, così che, in ciascuna di esse, ogni attività ci rivelerà un aspetto peculiare del “principio attivo riabilitante” in essa contenuto.
La prima prospettiva secondo cui vogliamo considerare gli interventi riabilitativi psicosociali è quella che li ordina in funzione della dimensione dell’esperienza personale che viene coinvolta e costituisce, per così dire, il bersaglio dell’azione stessa.
La seconda prospettiva è centrata sulle differenti funzioni (competenze) che vengono stimolate nel soggetto, a partire da quelle legate al compimento degli atti quotidiani, passando dalle competenze affettive e cognitive, per giungere alle competenze più evolute necessarie per corrispondere alle richieste di integrazione sociale e, infine, per progettarsi nel tempo finalmente libero e non più vuoto.
La terza prospettiva che ci consente di raggruppare le diverse attività riabilitative è quella che ci permette di classificarle in funzione della tracciabilità clinica e della rendicontazione amministrativa all’interno del SSR.
Ancor prima di declinarsi in singole attività (ciascuna con la propria strutturazione di tempi, modalità e scopi specifici), l’agire riabilitativo è costruito “in appoggio” a tutto ciò che costituisce la competenza del soggetto nelle varie dimensioni della vita personale e quotidiana.
7.1. CLASSIFICAZIONE IN FUNZIONE DELLA DIMENSIONE-BERSAGLIO
7.1.1. Competenza relazionale
Primo scopo del lavoro riabilitativo è stabilire una relazione personale con il paziente, che riattivando in lui l’esperienza di essere riconosciuto individualmente, ne stimola il desiderio di incontrare e lasciarsi incontrare.
7.1.2. Riabilitazione della storia personale e dell’esperienza vissuta
In comunità il paziente riscopre o sperimenta un ambiente dotato di maggiore privatezza rispetto a quello istituzionale e, generalmente, di maggiore ordine rispetto alla condizione di vita precedente. Ciò apre la possibilità di riconnettersi con la vita passata e di riformulare una progettualità futura. Questa prospettiva può innestare anche un percorso di ripresa di rapporti familiari e di relazioni sociali.
7.1.3. Cura della persona
L’inserimento nella Comunità propone a ciascuno un cammino di riappropriazione della cura del proprio corpo, sia per quanto concerne gli aspetti più propriamente igienici, sia per quanto concerne gli aspetti estetici.
Si tratta di un percorso riabilitativo perché sposta la cura di sé dal registro della necessità di ordine igienico-sanitario o di norma sociale, a quello in cui acquista significato in ordine al benessere e al piacere che l’apprezzamento da parte degli altri procura alla persona, quindi ancora una volta in ordine a un bene di tipo relazionale.
7.1.4. Riappropriazione dello spazio
Il percorso riabilitativo trova uno snodo fondamentale nella riacquisita capacità di entrare in una sana relazione anche con lo spazio in cui si vive; pertanto l’ordine e pulizia dell’ambiente, così come i momenti conviviali che scandiscono il tempo, divengono le coordinate che possono coadiuvare il lavoro di ristrutturazione del senso di sé.
7.1.5. Convivialità
Il lavoro riabilitativo si propone di favorire il progressivo spostamento dall’alimentarsi correttamente, inteso come astratta necessità biologica, alla dimensione della convivialità, in cui il gusto per il cibo trova un supplemento nell’occasione relazionale del sedersi a tavola insieme.
I pasti, pertanto, vengono consumati insieme, così come la preparazione della tavola e il suo sparecchiamento. Sebbene la preparazione del cibo venga assicurata da una cucina centrale, è prevista una attività di “gruppo-cucina” che provvede a sottolineare particolari ricorrenze o momenti della vita comunitaria preparando integrazioni (dolci, piatti speciali o particolarmente graditi).
Nella convivialità il bisogno biologico di alimentarsi correttamente diviene occasione relazionale e piacere di sedersi a tavola con altri.
7.1.6. Riappropriazione della competenza economica
Nel rispetto delle limitazioni legali imposte da eventuali curatele o tutele, la programmazione delle spese correnti per piccole necessità o esigenze ludiche e di quelle meno ordinarie per abbigliamento o altro, riveste un momento centrale del percorso riabilitativo. L’educatore valuta con ciascuno, a fronte delle differenti disponibilità, le singole esigenze, stabilendo il budget a disposizione per le spese voluttuarie, salvaguardando i necessari accantonamenti. La movimentazione del denaro avviene attraverso uno sportello della cassa interna, presso cui ciascuno ha depositato contanti o fatto accreditare bonifici.
La capacità di programmare e gestire spese ordinarie e straordinarie rappresenta una competenza fondamentale del vivere sociale.
7.1.7. Rapporto con la realtà sociale esterna
Ogni ospite è incoraggiato ad uscire all’esterno della Struttura: da solo o in piccoli gruppi; con o senza accompagnamento da parte di un operatore, a seconda del grado di autonomia o di limitazioni legali poste dall’Autorità Giudiziaria.
7.1.8. Attività fisica
La palestra interna, insieme a varie risorse esterne (piscina, maneggio, ecc.), consente di formulare programmi personalizzati di riabilitazione fisica, da svolgere individualmente o in piccolo gruppo.
7.1.9. Attività all’aria aperta e rapporto con la natura
La Fondazione è dotata di un ampio parco cintato, all’interno del quale è possibile fare attività all’aria aperta o sperimentare la continuità dell’esperienza della realtà attraverso il processo di crescita che si manifesta laddove il ciclo della natura si incontra con la cura dell’intervento umano, attraverso le attività di coltivazione dell’orto o di piante in serra.
Accanto a questa esperienza della natura domestica, vengono proposte attività di trekking e, dal 2011, il progetto “Andare in vela per riabilitare la vita”, esperienza estiva in piccolo gruppo in collaborazione con il Centro Nautico Orza Minore.
7.1.10. Riabilitazione intellettuale
Se è vero che, come recita un vecchio adagio popolare, tra il dire e il fare c’è di mezzo il mare, ancor più vero è che il saper pensare porta più lontano del solo agire. La ri-abilitazione parte dal pensiero; il primo passo non consiste nell’individuare i pensieri “sbagliati” per correggerli, ma nello stimolare la facoltà di pensare pensieri, offrendo al soggetto tutto ciò che può nutrirlo: romanzi, novelle, pittura, musica, cinema, informazioni…
L’incontro con pensieri che altri già hanno pensato, fa nascere pensieri autonomi.
7.1.11. Riabilitazione del rapporto tra i sessi
La convivenza mista in una situazione alloggiativa che ha le caratteristiche d’intimità di una casa contribuisce a passare da una eventuale precedente promiscuità ad un’esperienza che può attivare il rapporto tra uomo e donna.
7.1.12. Riabilitazione della motivazione a prendersi cura di sé
Benché il compito clinico sia di pertinenza del medico e pertanto esuli dal progetto riabilitativo, il trattamento medico e farmacologico contiene due aspetti pertinenti alla dimensione riabilitativa.
Essi sono, in primo luogo, la riabilitazione della domanda di cura, vale a dire della richiesta di aiuto a maturare in maniera sempre più consapevole l’atteggiamento nei riguardi del proprio trattamento, per fare del proprio curante il consulente del proprio progetto di cura.
In secondo luogo, nell’ottica della prevenzione terziaria, l’intervento riabilitativo si propone di sviluppare nel paziente la capacità di individuare precocemente l’eventuale insorgenza di sintomi già sperimentati, e negli operatori la capacità di riconoscere con tempestività l’insorgenza, nel paziente, di disturbi iatrogeni (in particolare: sintomi extrapiramidali di tipo parkinsonsimile, tremori, distonie, acatisia).
7.1.13. Considerazioni finali
Occorre non dimenticare mai che ogni percorso riabilitativo ha un carattere eminentemente individuale e che l’ambientamento nella Comunità, così come l’adesione al percorso proposto, non è un processo automaticamente garantito in virtù del più elevato standard abitativo e ambientale offerto. Possono presentarsi pertanto reazioni di rifiuto alla Comunità, di opposizione al nuovo, che esprimono l’attaccamento al precedente mondo relazionale e che generalmente potranno essere superate in un certo tempo, ma che potrebbero consigliare di non abbandonare la ricerca di altre soluzioni più corrispondenti alle esigenze del paziente.
7.2. CLASSIFICAZIONE IN FUNZIONE DELLE COMPETENZE PERSONALI E SOCIALI
Se esaminiamo le attività riabilitative in funzione delle competenze, possiamo suddividere la molteplicità degli interventi riabilitativi in cinque differenti tipologie:
Questa griglia richiama al fatto che, nel nostro lavoro, ogni azione che svolgiamo contiene un nucleo efficiente in senso riabilitativo, un nucleo prezioso che fa dell’operatore un novello re Mida, non nel senso che è condannato a trasformare in “riabilitativo” tutto ciò che tocca (come accedeva al re Mida, ma, nel suo caso, trasformare in oro di tutto ciò che toccava si risolveva in una tremenda iattura), bensì nel senso per cui il nostro agire diviene in grado di estrarre da ogni azione il “principio attivo riabilitante” in essa contenuto.
7.2.1. Riabilitazione delle competenze di autonomia personale quotidiana
Concerne ogni training per lo sviluppo di competenze di vario tipo riguardanti la vita quotidiana, come l’assistenza personalizzata nella cura della persona, i gruppi psicoeducazionali che tematizzano lo stile di vita (scelte di alimentazione, esercizio fisico ecc.).
Gruppo benessere
Animazione della vita quotidiana
Gruppo discussione e confronto
7.2.2. Riabilitazione delle esperienze vitali (competenze affettive)
Avviene attraverso tutte quelle attività che favoriscono la presa di contatto con il nucleo profondo del soggetto e la “rianimazione” dell’interiorità affettiva e vitale attraverso i differenti registri dell’espressione artistica, che sono altamente evocatori e attivatori del desiderio vitale, attraverso la sollecitazione prodotta dal contatto con ciò che è bello: creazione / fruizione / partecipazione alle modalità espressive attraverso l’esperienza del disegnare, dipingere, modellare, scrivere, drammatizzare, recitare, cantare e attraverso l’esperienza particolare dello stabilire relazioni “semplificate” con animali (pet therapy, onoterapia, ippoterapia).
Ateliers di espressione artistica e percorsi d’arte
Scrittura creativa, laboratorio teatrale e drammaterapia
Suoni, ritmo ed esperienza di produzione e di ascolto musicale
Esperienze con animali, pet theraphy e volontariato al canile
7.2.3. Riabilitazione delle funzioni relazionali e procedurali complesse (competenze cognitive)
Si tratta di due dimensioni molto diverse tra loro:
7.2.3.1. Competenza relazionale
La competenza relazionale riguarda il legame sociale ossia la capacità di riconoscere la norma e di rispettarla.
La riabilitazione affianca il percorso trasformativo della cura, che conduce a interiorizzare la norma, e supporta questo processo maturativo puntando al riconoscimento della legge e all’accettazione dell’autorità, che la rappresenta e che è dotata della forza di farla rispettare.
La complessità di questa competenza sta nella sua immaterialità, che implica l’attuazione di un riconoscimento altamente simbolico.
7.2.3.2. Competenza procedurale
La competenza procedurale riguarda delle sequenze ordinate di azioni che devono essere eseguite con precisione. La complessità, in questo caso, è legata alla lunghezza della sequenza e al processo di apprendimento, che generalmente non richiede la capacità di problem solving, ma l’esecuzione accurata della procedura che è stata presentata, la cui ripetizione mette in campo funzioni come l’attenzione, la concentrazione, la memoria, oltre alle funzioni esecutive e prassiche.
Queste attività riabilitative richiedono generalmente una elevata formalizzazione dell’intervento, che comporta lo svolgimento in un setting controllato, la definizione precisa dello scopo da raggiungere, la collaborazione attiva del soggetto e la misurazione del risultato.
Gruppi di training sulle abilità sociali
Interventi psicoeducazionali tendenti a sviluppare l’affidabilità terapeutica nell’assunzione dei farmaci
Partecipazione all’attività del laboratorio di assemblaggio
Gruppi centrati sull’apprendimento di tecniche
7.2.4. Riabilitazione delle competenze di integrazione sociale
Avviene mediante la partecipazione, generalmente in piccolo gruppo, a momenti aggregativi o eventi che hanno luogo nel territorio, a carattere ludico, ma non solo: sagre, spettacoli, mostre, eventi culturali o religiosi, esperienze di volontariato. Comprende inoltre la costruzione di percorsi individuali come borse lavoro, stages, tirocini, esperienze individuali di volontariato.
7.2.5. Riabilitazione delle competenze nella programmazione e fruizione del tempo libero
Le esperienze maggiormente significative in questo ambito sono rappresentate dall’organizzazione di vacanze. In Fondazione sono state sperimentati corsi di vela e vacanze itineranti in città d’arte (Napoli, Trieste), oltre a periodi di vacanza più tradizionali in camping o strutture alberghiere.
7.3. CLASSIFICAZIONE IN FUNZIONE DELLA TRACCIABILITÀ CLINICA E DELLA RENDICONTAZIONE AMMINISTRATIVA
Presso le Strutture Residenziali e il Centro Diurno della Fondazione vi è ampia scelta di attività riabilitative condotte in piccolo gruppo, ciascuna con finalità e metodologia specifica. In accordo con i criteri adottati dalla Regione Lombardia, le varie attività vengono distinte in 5 raggruppamenti, a seconda della caratterizzazione riabilitativa che le contraddistingue.
Le schede che illustrano analiticamente caratteristiche, scopi, modalità attuative di ciascun gruppo attivo o attivato nell’ambito della Fondazione sono consultabili nella rete intranet aziendale (Area clinica/Attività gruppi). Le schede delle attività in corso vengono aggiornate dal conduttore dell’attività al termine di ogni anno accademico (entro il mese di settembre di ogni anno), con una nota ricapitolativa sull’attività svolta nell’anno e con la previsione dell’attività programmata per l’anno successivo.
Ciascuna seduta/incontro di ciascuna attività di gruppo viene rendicontata volta per volta dal conduttore dell’attività mediante l’applicazione Leonardo, in cui inserisce una nota ricapitolativa della seduta stessa. Il conduttore ha inoltre la possibilità di aggiungere anche una notazione individuale per ciascun partecipante. In tal modo la documentazione clinica di tutti coloro che hanno partecipato all’attività acquisisce la rendicontazione della prestazione, attraverso una notazione collettiva (comune a tutti) e una notazione individuale (riservata).
7.3.1. Attività di Psicoterapia di gruppo
7.3.2. Attività centrate sulle Abilità di base
7.3.3. Attività di Risocializzazione
7.3.4. Attività Espressive
7.3.5. Attività corporee
GLOSSARIO
