La mia non sarà una lezione in senso stretto; lancerò, piuttosto, delle provocazioni in tema di salute, attorno a cosa si possa intendere con il termine di “salute”; provocazioni che, penso, ciascuno di noi possa avere già maturato nella propria esperienza di lavoro. Io tenterò di rievocarle, lasciando alla discussione, eventualmente, il compito di riprenderne i contenuti, anche in termini critici. Potrà sembrare, infatti, che alcune osservazioni possano essere paradossali, però si può utilizzare il paradosso per far emergere maggiormente alcuni aspetti autentici del concetto di salute, per la cui realizzazione ritengo che si debba lavorare.
La mia esposizione toccherà tre punti.
Prima di tutto, qual è lo scopo di questo lavoro, raccolto sotto il titolo “Il progetto di salute e l’attuazione della Riforma Sanitaria”? Cercheremo di esaminare il Sistema Sanitario in rapporto all’oggetto che ne giustifica l’esistenza e quindi giustifica anche la sua riforma. Il Sistema Sanitario è in rapporto al suo oggetto; qual è questo oggetto? La salute, per l’appunto.
Vorrei discutere con voi partendo dalla constatazione che esiste una divaricazione, che va sempre più crescendo, tra la medicina (il Sistema Sanitario) e la salute; vorrei che esaminassimo e individuassimo insieme la natura di questa divaricazione e il motivo per cui non si è realizzata la promessa che la crescita della medicina avrebbe comportato la crescita del tasso di salute e della qualità di vita nella popolazione.
Il secondo aspetto cercherà di individuare in termini positivi che cosa è salute.
Nel terzo punto esamineremo brevemente scopi e obiettivi della riforma sanitaria, così come la Legge 833 prefigura, prendendo in considerazione sia alcuni aspetti della pratica generalmente attuata nei Servizi, sia confrontando questa pratica con i contenuti del secondo punto, per verificare quanto la realizzazione della riforma sia in linea con il concetto di salute introdotto.
La divaricazione tra Sistema Sanitario e salute
Possiamo affermare che al crescere della medicina non corrisponde una crescita direttamente proporzionale delle possibilità di salute. Troviamo la conferma di questa constatazione nel fatto che esistono cause di malattia che debordano dagli agenti patogeni di cui la medicina si occupa. Tra questi troviamo, per esempio, gli aspetti interpersonali delle condizioni di vita, i condizionamenti culturali e sociali a cui, parafrasando il titolo di un’opera, potremmo dare il nome di “disagio della civiltà”. Tutto questo ci fa vedere che sullo stato di salute dell’uomo intervengono delle condizioni che fanno parte di una sfera più globale, ma non per questo meno incidente sulla salute, potendo determinare non solo malattie psichiche, ma addirittura fisiche. La medicina del lavoro ha messo in evidenza questo tema e lo ha sondato dal punto di vista tecnico-medico, mostrando la relazione che esiste tra un certo modo di lavorare e produrre, e il danno per la salute.
Ciò non concerne solo le cause di malattia, ma anche i rimedi: esistono rimedi a situazioni nocive per la salute che consistono nel mutamento delle condizioni dell’abitare, del modo in cui si lavora, del modo in cui sono congeniati i rapporti personali, sociali, urbanistici. Pensiamo, generalmente, che alcune situazioni sociali, soprattutto quelle periferiche, come questa in cui voi vivete, siano caratterizzate da condizioni di vita “a misura d’uomo” e godano di un modo di vivere che rispetta maggiormente la dimensione umana, ma forse questo pensiero rappresenta solo un mito di chi vive in città. Se si tratti solo un mito, lo potrete dire voi. Benché le situazioni geograficamente periferiche possano essere penalizzate per certi aspetti – la qual cosa può rimettere in pari il confronto – generalmente non sono afflitte da molte delle condizioni patogene proprie della vita metropolitana.
Potremmo individuare un altro elemento della divaricazione tra medicina e salute nelle osservazioni che tendono a mettere in luce l’inefficacia della medicina nei confronti di molti quadri morbosi: non solo inefficacia terapeutica, ma anche diagnostica. Spesso ci si scontra con il fatto che non solo la cura è incerta, ma anche arrivare a una diagnosi corretta può essere molto problematico. Penso che sia importante notare come la patologia, in questi ultimi sessant’anni, si è molto modificata: dalla prevalenza della patologia infettiva si è passati a quella della patologia cronico-degenerativa, da cui deriva il fatto, paradossale, che il compito della medicina diviene quello non di risolvere la malattia, ma di prolungarla; non più abbreviarla, come era nel caso delle infezioni o delle malattie causate da agenti eziologici del tipo dei batteri. La malattia degenerativa, per definizione, dal momento della sua diagnosi, anzi: da quando compare, non può più essere completamente debellata; non c’è una restitutio ad integrum, un ritorno alle condizioni precedenti; c’è soltanto, da parte della medicina, il grande sforzo di conservare una compatibilità tra le possibilità di vita e la presenza dell’infermità, mantenendo quest’ultima a un livello accettabile, non incompatibile con la prosecuzione della vita stessa. Quindi direi, paradossalmente: il compito della medicina oggi è quello di prolungare lo stato di malattia.
Vorrei aggiungere che c’è anche un’altra trasformazione piuttosto interessante della patologia, mostrata da ricerche epidemiologiche compiute tanto in Italia quanto all’estero, raccogliendo dati sia di operatori di base sia di centri ospedalieri specialistici: ormai da qualche anno, nella richiesta di consulto medico, vi è l’evidenza della prevalenza di motivazioni di natura non organica, bensì psicologica, tale per cui il medico si trova nell’impossibilità di diagnosticare una lesione fisica. Ciò che affligge il malato ha poco a che fare con la medicina: spesso è un disagio personale, relazionale o lavorativo, che chiede di essere medicalizzato per ricevere una legittimazione sociale, un riconoscimento. Si tratta di qualcosa che l’individuo presenta inconsciamente. La traduzione di questo disagio nei termini di una possibile malattia ha reso progressivamente, nella nostra società, sempre più istituzionale il rapporto tra il singolo e il sistema sanitario. Questo rapporto non è più occasionale, finalizzato alla richiesta che l’intervento medico elimini, attraverso una cura, una certa situazione che si è verificata in modo acuto e che è destinata, per l’appunto, a risolversi in modo altrettanto celere con la guarigione o con la morte; bensì il rapporto con la medicina – non più occasionale, accidentale – diviene ormai strutturale, significativo anche in termini di preponderanza che acquista l’apparato sanitario nella vita personale.
Questo è il motivo profondo per cui il linguaggio della medicina diviene quello attraverso il quale possono emergere tutti questi elementi di disagio, che altrimenti non riuscirebbero ad avere cittadinanza e a farsi riconoscere.
Un acuto osservatore di cose mediche qual è Ivan Illich sosteneva, in un libro che forse molti di voi avranno letto,[i] un’altra affermazione paradossale, vale a dire che è il sistema sanitario e addirittura l’intervento stesso del medico ad essere patogeno e a creare malattia. Illich ne parla differenziando la iatrogenicità fisica dalla iatrogenicità sociale e culturale. Vorrei richiamare quanto dice, proprio perché ritengo che la iatrogenicità più importante sia la seconda, quella culturale, direttamente connessa a un intervento tecnico di tipo medico; basti pensare alle possibilità di errori diagnostici, di errori terapeutici, che diventano significativi quanto più si applica un metodo matematico alle procedure diagnostiche e terapeutiche che, d’altra parte, rendono possibile anche valutare l’errore. Ma forse, ancor più che questo, si pensi all’incidenza degli effetti collaterali di molte terapie, si pensi alle terapie antiblastiche, come fossero salutate da grande speranza alla loro comparsa, ma come, oggi, vengano attentamente riviste, proprio perché l’insorgenza di effetti collaterali distruttivi è spesso superiore all’effetto stesso del tumore che dovrebbero combattere. Oppure pensate all’uso, ad esempio, di farmaci neurolettici per il trattamento di malati di psicosi cronica: anche questi salutati come ciò che venti anni fa ha permesso di cominciare a deospedalizzare, rimandando presso le loro famiglie molti malati, ma come dopo dieci o quindici anni di terapie di questo tipo ci si accorge dell’incidenza di effetti tardivi, ormai irreversibili, come la discinesia tardiva; tutto ciò rende estremamente delicato valutare l’inserimento di un paziente in un certo programma terapeutico.
Questa è la iatrogenicità clinica, che può essere usata un po’ come cavallo di battaglia barricadiero; ma al di sotto di alcuni dei modi scandalistici con cui se ne può parlare, si tratta di un problema realmente molto importante che i tecnici, gli operatori, quali noi siamo, devono valutare.
Ci avviciniamo all’aspetto che ritengo essere più importante, cioè la iatrogenicità sociale e quella culturale. Sempre citando Illich, la iatrogenicità sociale è quella che si verifica quando le politiche sanitarie rafforzano un’organizzazione industriale che genera malattie, nella preponderanza delle indicazioni formulate dall’industria farmaceutica nei confronti degli aspetti che coinvolgono la salute; nello stigma preventivo, da cui deriva l’enorme problema del controllo che ne nasce: chi decreta che cosa sia bene e sia male per la salute, ancor prima che si sia verificato l’accadimento di uno certo rischio? Chi dice che cosa fa bene, ad esempio, per la salute mentale? Chi può dire se un certo comportamento è potenzialmente destinato ad aumentare la salute mentale oppure rappresenta un rischio? Qualcuno, infatti, potrebbe sostenere che andare a giocare a bocce è patogeno, che un certo tipo di educazione è patogena e via discorrendo. Quanto più l’organizzazione sociale ed elementi estranei, tipo l’interesse economico che è connesso a certe forme produttive, prendono la parola nella questione della salute, tanto più è possibile che esista il rischio di una iatrogenicità di tipo sociale.
Ma la iatrogenicità culturale è quella che mi sembra avere effetti più pregnanti. Secondo Illich, il tasso di salute di una popolazione è direttamente proporzionale alle possibilità che i soggetti sociali hanno di fornire delle auto-risposte nei confronti di ciò che avviene e che ha a che fare con la propria salute. Ovvero, ribaltando il problema: quanto meno è possibile ai soggetti sociali intesi individualmente, personalmente, ma anche intesi come comunità primaria, comunità di base, famiglia, oppure comunità sociale omogenea, quanto meno è possibile inventare e praticare una auto-risposta nei confronti di ciò che interpella personalmente la salute, allora tanto più quella società sarà una società malata, con un tasso di salute più basso.
Illich, da questo punto di vista, dice delle cose molto suggestive: parla di un’arte del vivere e di un’arte del morire; parla di una capacità di far fronte alla vita, dice che tutto questo deve essere trasmesso alle generazioni future. Trasmettere la possibilità di essere, di praticare un’arte del vivere, è diverso da trasmettere la possibilità di conoscere una tecnica riguardo al vivere, perché la tecnica è qualcosa di impersonale, l’arte invece è qualcosa che coinvolge più profondamente, è possibile soltanto se esiste una tradizione e un addestramento personali nei confronti di questo impegno, di questo progetto del costruirsi delle dimensioni armoniche nel proprio vivere.
Che cosa è salute?
Questo aspetto ci può introdurre al secondo punto a cui accennavo prima, cioè: dimostrata l’esistenza della divaricazione tra salute e Sistema Sanitario, dimostrato che ciò che è significato dal termine salute è qualcosa di più vasto di ciò di cui si occupa l’intervento tecnico-sanitario e dimostrato altresì che il Sistema Sanitario (direi: la macchina sanitaria) non è in grado di misurarsi in maniera adeguata con ciò che ne motiva l’esistenza, cioè il bisogno di salute, dobbiamo cercare di comprendere la reale natura di questa divaricazione e, per comprenderla, non è sufficiente ridurla nei termini di un discorso organizzativo. Non è che, se il sistema sanitario fosse organizzato diversamente, allora sarebbe maggiormente in grado di confrontarsi con il bisogno di salute, ma è necessario un discorso che vada più a fondo, un discorso in termini culturali.
È necessario comprendere che cosa è la salute, perlomeno confrontarsi, addentrarsi e misurarsi con questo termine; tentare di capire che ruolo abbia in essa la medicina e che ruolo abbia ii Sistema Sanitario. Indubbiamente hanno a che fare, anche se non sono globalmente sovrapponibili ad essa. Quindi, come possiamo qualificare la salute? Come potremmo definirla? Dicevo che il discorso di Illich sulla iatrogenicità culturale ci introduce in termini positivi a un discorso sulla salute: incomincia ad adombrare la possibilità che la salute sia qualcosa che ha a che fare con un’arte del vivere (quindi qualcosa di personale che implica la soggettività), qualcosa che ha a che fare con la globalità.
Potremmo partire dalla definizione di salute che ne dà l’O.M.S. a partire dagli anni ‘50: “La salute è il completo stato di benessere psico-fisico”. È interessante questa prima parte di definizione, perché se il primo aggettivo con il quale qualificare la salute, lo stato di benessere psico-fisico, è il termine “globale”, questo aggettivo indica qualcosa di più che non l’aggettivo “completo”. La cultura europea, dall’Illuminismo in poi, ci ha resi un po’ handicappati a cogliere questa sfumatura, perché il concetto di persona si è andato elidendo. Si è stabilita una divaricazione, una divisione tra l’aspetto fisico e l’aspetto psichico della persona; tant’è che quel trattino che ci dice che salute è benessere psico-fisico, quel trattino unisce qualcosa che si suppone diviso. Il trattino è un termine linguistico, ortografico, che segna una demarcazione e, là dove vuole unire, si evidenzia come elemento che separa. Questo può sembrarvi formale, ma dice di un atteggiamento culturale nei confronti di ciò che ci interessa e che risulta, oggi, per la nostra sensibilità culturale, più lontano. Siamo più lontani oggi dal termine “persona”, inteso come globalità di elementi con una unitarietà; siamo più lontani di quanto non potesse essere l’uomo europeo di duecentocinquanta anni fa.
Lo sviluppo della scienza ha portato a parlare di salute in termini di fisica naturale, legando in modo ferreo l’esistenza, per esempio, di una malattia, all’esistenza di una lesione. Sebbene ciò sia servito per lo sviluppo della tecnica, ha però portato all’impossibilità di riconoscere una malattia là dove non c’è una lesione. Di questo hanno fatto le spese, tra tutte le branche della medicina, le scienze psicologiche e psichiatriche, dove risultava difficile applicare un modello fisico allo studio della malattia psichiatrica. L’epoca del Positivismo si è applicata a ricercare un tale modello, tant’è che quando si misero in evidenza, a livello encefalico, le lesioni determinate dalla lue terziaria (che genera una sintomatologia sovrapponibile a quella della psicosi cronica) si pensò che questa affezione potesse rappresentare il paradigma delle malattie mentali, grazie al fatto che in quella condizione era stata rintracciata una lesione organica dimostrabile morfologicamente. Ma questo paradigma non ha funzionato e non ha aumentato la possibilità di comprendere e curare le malattie psichiatriche.
Vorrei tornare all’aggettivo qualificativo dato al termine salute: salute come fatto globale, che coinvolge tutta la persona, che non definisce uno stato che esiste in sé, qualcosa di dato per sempre, ma che si realizza, invece, in un processo dinamico di continua acquisizione e adeguamento a un progetto di salute che ogni persona deve formulare singolarmente. Per questo motivo, la seconda qualificazione che mi sentirei di dare ai termine salute, è quella di implicazione del soggetto, non soltanto nel senso che bisogna riconoscere il valore della soggettività, cioè il fatto di come uno percepisce il proprio stato, ma soprattutto occorre riconoscere il fatto che è il singolo uomo che fa esperienza di salute, che tende a realizzare il proprio progetto di salute e le proprie condizioni di salute; le condizioni che sono possibili a lui, che magari è portatore di uno handicap o di una malattia cronica, perché anche quell’uomo è un soggetto che può avere un progetto di salute realizzabile per sé. Questa implicazione ha la caratteristica di implicarlo in modo non disgiunto da tutte le condizioni storiche, sociali, economiche e culturali in cui è immerso.
Questo legame manca all’impostazione medica, che estrapola la malattia dall’uomo malato, per intervenire in modo standardizzato, rendendo automatica la risposta da fornire in presenza di una malattia. Il problema, invece, sta nel reintrodurre la soggettività. Non può essere data salute se questo legame non si afferma operativamente, e questo è proprio il problema principale per gli operatori: affermare operativamente il legame tra intervento tecnico che si compie su un uomo con una certa storia, una certa cultura, un certo desiderio e progetto.
Ma come si può valorizzare la soggettività? Solo non escludendo nessuno dal diritto e dovere di un pieno esercizio della propria umanità, che significa facoltà di scelta e progettazione delle condizioni anche materiali inerenti la sfera sanitaria, nei diversi momenti dell’identificazione
a) dei bisogni sanitari,
b) delle risposte praticabili nei confronti dei bisogni individuati e
c) del controllo delle risposte fornite dal Sistema ai bisogni evidenziati.
Questi tre momenti devono essere cogestiti dall’individuo-utente, dall’interessato; non possono essere appannaggio soltanto del politico e dell’operatore, quasi che l’utente, quando cade malato, perda il diritto ad avere un progetto sulla propria salute.
Il terzo elemento di questa soggettività consiste nel non dimenticare, nelle condizioni particolari, il valore fondamentale di dignità della persona, che non è spodestata in presenza di un handicap, di uno stato di bisogno, di un limite imposto dalla situazione di malattia.
Questo è l’aspetto più propriamente culturale pertinente alla discussione del termine salute: salute e malattia non sono due termini antitetici, per cui la presenza dell’uno cancella la possibilità dell’altro, ma sono, in una certa misura, due termini (e questa è un’altra provocazione paradossale) che possono coesistere. C’è un progetto di salute, una possibilità di salute che è tale anche per l’uomo malato.
Vi sarà capitato di accorgervi di quanto un’esperienza di malattia sia servita per far maturare un nuovo equilibrio in una persona che è stata ammalata e, che grazie a quell’evento, ha acquisito una serenità maggiore, una consapevolezza maggiore, ha modificato, potremmo dire, alcuni tratti del carattere in vista di un maggiore equilibrio, questo sia nel caso di malattie organiche, sia nel caso di malattie psichiche. Accade che pazienti che hanno vissuto situazioni dissociative anche importanti, riescano a rimodellare l’assetto del loro rapporto con le cose, con gli altri e con sé stessi grazie alla malattia, grazie a questo fatto che è avvenuto e che ha messo in moto dei meccanismi riparativi.
Questo è un esempio di quanto la malattia stessa non sia incompatibile con la salute e, vorrei spingere il paradosso ancora più avanti: anche l’ultima malattia, anche la malattia destinata a concludersi con la morte dell’individuo…, non sempre potremo dirlo in modo così netto…, ma è possibile che anche quella malattia possa costituire, per qualche verso, un evento positivo per quella persona. Con la morte non si scherza, però forse una volta si sapeva morire meglio, rispetto ad oggi, proprio perché, oggi, dal momento della comparsa della malattia il malato si autoconsegna completamente nelle mani della tecnica, con il risultato di una deresponsabilizzazione di sé stessi nei confronti dell’esito della propria malattia e quindi del possibile esito che è la morte. L’esito di questa posizione è che anche la morte diviene qualcosa di negato, qualcosa di alienato.
Tutto ciò ci porta ad affermare che globalità, implicazione della soggettività e dignità della persona sono qualificazioni fondamentali affinché si dia l’esperienza della salute, altrimenti la vicenda della malattia, tolta dalle competenze individuali, corrompe l’idea stessa di salute e la tramuta in un fatto eteronomo regolato da una legge che sta al di fuori di sé, con il risultato che il malato deve affidarsi alla scienza tramite l’organizzazione, e la domanda di salute si riduce alla domanda di prestazione sanitaria.
Tutto questo deve essere capovolto: è impossibile promuovere la salute se si censura la persona, cioè se metodologicamente la si respinge considerandola al massimo per la possibilità di intralcio che fornisce al sistema organizzativo.
La Riforma Sanitaria è per la salute?
Potremmo cercare di mettere in luce, allora, i punti in cui la riforma sanitaria contraddice e quelli in cui conferma la nostra preoccupazione.
Se esaminiamo gli art. 1 e 2 della Legge 833, che enunciano gli scopi e gli obiettivi del Sistema Sanitario Nazionale, vediamo che, pur con gli handicap culturali che fanno parte della nostra tradizione post-Illuministica, c’è uno spazio in cui queste preoccupazioni trovano collocazione e non sono contraddette. Si parla di salute come di un bene fisico e psichico, che è interesse della collettività e diritto dell’individuo. Viene quindi affermato il legame tra l’aspetto personale e quello sociale e storico. Si parla di rispetto della dignità e della libertà della persona, riconoscendo gli elementi fondamentali della vita individuale. Si definisce il Sistema come quel complesso di funzioni destinate a promuovere la salute, a mantenerla e recuperarla, accettando il principio della globalità dell’intervento che porta a unificare i tre momenti della diagnosi, della terapia e del recupero.
Questo scopo già era entrato nella mostra cultura da parecchi anni, ma ancora non era recepito dalla legislazione precedente che regolava il sistema mutualistico, il cui intervento avveniva solo dopo che il rischio di perdita della salute si era verificato, non prima. Nel sistema mutualistico il rischio preventivo era aldilà dei compiti istituzionali. Una parte di questa cultura sopravvive, purtroppo, ancor oggi, esito di un’educazione che gli operatori hanno acquisito negli anni e che necessita di tempo per cambiare, superando anche gli squilibri territoriali che esistono tra Nord e Sud, tra condizioni metropolitane e periferiche.
Si parla di competenza dello Stato, delle Regioni, degli Enti locali, dando l’avvio a quel processo di decentramento, non soltanto dei livelli operativi, ma anche di quelli decisionali, attraverso l’istituzione delle Unità Socio-Sanitarie che, all’interno di un piano nazionale e di un piano regionale, hanno la possibilità di decidere a livello locale un certo tipo di intervento, di privilegiare certi interventi rispetto ad altri, allo scopo di rendere l’amministrazione della salute più vicina al soggetto, in sintonia con la preoccupazione, di cui ho parlato, di implicare il soggetto e la sua partecipazione nel meccanismo del Sistema Sanitario.
In sintonia con la preoccupazione di dare spazio alla soggettività, nell’art. 1 si parla di partecipazione e di volontariato, ma dobbiamo essere avvertiti che la pura affermazione del principio non mette al riparo dal rischio dello stravolgimento del concetto, demandando al volontariato, per esempio, il compito di umanizzare una struttura che invece, per sé, non cambia.
Si può notare, infatti, che via via che si scende nella scala gerarchica delle competenze tecniche, si assiste a uno “scremare” a valle una serie di aspetti che gli operatori considerano esulare dalla propria competenza tecnica. Così, il medico demanda allo psicologo di occuparsi degli aspetti personali del paziente non appena fanno capolino; lo psicologo demanda all’assistente sociale… C’è il rischio che tutto ciò ricada sui volontari: la struttura va avanti come è sempre andata avanti e il volontariato “entra” nel sistema per umanizzarlo. Questo sarebbe il modo per contraddire nella pratica ciò che è affermato e riconosciuto teoricamente.
L’ultimo scopo enunciato dalla Legge afferma che il Sistema Sanitario agisce in collegamento e coordinamento con l’intervento sociale; si afferma, quindi, l’unitarietà dell’intervento, con l’inserimento della preoccupazione sanitaria in un’ottica più vasta. La necessità dichiarata di un coordinamento tra riforma sanitaria e riforma dell’assistenza sociale ci fa nutrire la speranza che la consapevolezza che il Sistema Sanitario interviene su di un campo più vasto di quello che può coprire la sola medicina sia ormai patrimonio acquisito.
Il fatto che tra gli otto obiettivi della riforma elencati dall’art. 2, solo due, ossia diagnosi e sperimentazione dei farmaci, sono strettamente sanitari, conferma questo orientamento; tutti gli altri obiettivi, infatti, hanno una portata più vasta: dall’educazione sanitaria alla formazione professionale, all’ecologia…
Questa è la teoria, ma non è di secondaria importanza fermarci ed esaminare le possibili contraddizioni che si possono pur sempre generare nella pratica.
Entriamo pertanto nel campo della gestione dei Servizi, che fa parte dell’esperienza pratica quotidiana degli operatori e domandiamoci: da cosa sono qualificati i Servizi nei quali ciascuno di noi lavora? Spesso sono mossi da un a-priori di fatto, non dichiarato, che è questo: il Servizio è ciò che risponde al bisogno; il complesso dei Servizi è ciò che risponde al complesso dei bisogni; la risposta al bisogno di salute avviene automaticamente attraverso la predisposizione di Servizi. Questa è la logica del Welfare State.
Che cosa succede in quest’ottica? Succede che i bisogni sono solo quelli riconosciuti dai Servizi; ovvero: là dove non è stato predisposto un Servizio, non può esistere un bisogno. L’osservazione che introduco è ben lontana dal discorso consumistico di induzione di falsi bisogni; è proprio l’opposto: esiste una censura qualitativa che scotomizza la realtà del bisogno. Non si risolve questa censura moltiplicando i Servizi per aumentare la possibilità di rispondere ai bisogni, ma la soluzione sta nel mantenere una flessibilità e un’apertura nei confronti del bisogno, che consenta di riconoscerlo, di riconoscere la verità del bisogno anche là dove il sistema sanitario non ha predisposto un Servizio apposito o non è possibile neppure predisporlo.
In quest’ottica succede una cosa ancora più significativa: non soltanto la censura di bisogni che esulano dalle competenze dei Servizi, ma addirittura il non riconoscimento di bisogni che si pongono con modalità che il Servizio non è capace di cogliere. Voglio dire che esiste una griglia nel riconoscimento dei bisogni, per cui anche il bisogno “giusto”, il bisogno per il quale esiste il Servizio che se ne occupa, può essere “preso in carico” a condizione che “entri” nella griglia che è stata predisposta affinché il Servizio sia messo in grado di leggerlo. Così, se il bisogno si esprime in un certo modo, verrà legittimato e riconosciuto; se si esprime con una grammatica differente non sarà riconosciuto, ancorché, perfino adottando l’ottica rigidamente burocratica, se fosse inteso correttamente, non potrebbe essergli negata la corretta competenza al Servizio.
Quindi, attuando una griglia rigida possiamo reintrodurre una censura qualitativa: il Servizio funziona attraverso una procedura, utilizzando degli indicatori di bisogno che l’operatore è allenato a prendere in considerazione per legittimare l’esistenza del bisogno stesso; se questi indicatori si esprimono in maniera diversa e l’operatore non è in grado di tradurli nel proprio linguaggio, può semplicemente concludere che il bisogno prospettato non esiste o non è di propria competenza. Prevedere risposte automatizzate e standardizzate evita all’operatore l’ansia connessa alla responsabilità di discriminare e decidere. Spesso l’operatore che lavora in équipe si trova solo ed è costretto, quasi per la propria sopravvivenza psichica, ad attuare dei procedimenti standardizzati di risposta, anche se questi sono rigidi e dotati di griglie di lettura troppo strette e non adeguate, che possono distorcere il messaggio. Tutto questo che cosa implica? Dobbiamo capovolgere questa ottica: è necessario che la società sappia formulare auto-risposte e, affinché questo avvenga, è necessario favorire il sorgere di questa capacità. Il Sistema Sanitario punta ad aumentare il livello di salute della popolazione? Ebbene: lavori per accrescere questa capacità di costruire auto-risposte da parte dei soggetti sociali, non marchiando con l’etichetta di “privato” tutto ciò che non è prodotto dall’apparato, quasi si trattasse di soluzioni non compatibili con gli interessi della collettività.
L’ottica del decentramento delle Unità Sanitarie deve essere concepita in questa prospettiva di riconoscimento delle risorse esistenti nella popolazione e nel territorio: riconoscere e potenziare. È il Sistema Sanitario che deve mettersi al servizio della risposta, altrimenti acquista maggiore importanza il Servizio che non il bisogno per cui esiste il Servizio. Questo sarebbe esattamente il contrario di quanto noi ci dovremmo proporre.
Da ultimo, dobbiamo interrogarci sul momento rappresentato dall’operazione di verifica della prestazione. È necessario che i soggetti sociali possano controllare la risposta fornita dal Sistema Sanitario e possano esprimere il proprio giudizio sull’adeguatezza della stessa. E c’è una verifica che compete agli operatori, da non intendersi solo come verifica della correttezza delle procedure messe in atto, ma anche dell’adeguatezza della risposta, pertanto non solo dell’efficienza, ma soprattutto dell’efficacia. È più importante compiere la verifica andando in profondità in un caso paradigmatico, piuttosto che valutare trasversalmente la totalità dei casi. Quindi, ad esempio, ricostruire, su di una scala temporale medio-lunga, l’adeguatezza delle risposte fornite dal Servizio nei confronti di un caso scelto come rappresentante di una casistica tipica, piuttosto che considerare una serie di parametri poco significativi per saggiare l’efficacia del risultato.
Nell’ottica di una disamina concreta degli scopi e delle procedure con cui abbiamo a che fare, sarebbe bello rivedere tutto ciò che intendiamo come prevenzione. Se è vero che non è corretto operare la spersonalizzazione della malattia, svincolandola dall’uomo e dal contesto in cui l’uomo si ammala, è ancora più evidente quanto sla pericoloso e ingiusto spersonalizzare, deresponsabilizzare, là dove si interviene in positivo sulle condizioni che dovrebbero contribuire alla salute, là dove si definisce una esperienza come favorente o come rischiosa per la salute. Da questo punto di vista, il termine “prevenzione” è in coppia con un altro termine, che è quello di “controllo” e c’è il rischio che, puntando il piede sull’acceleratore della prevenzione, contemporaneamente si prema anche sull’acceleratore che tenta di rendere uniformi le condizioni della società, con il risultato, allora, di azzerare le differenze culturali dei soggetti sociali. Perché ne parlo al plurale? Perché, all’interno della società, le differenze culturali, le differenze politiche, le differenze religiose, le differenze di costume sono plurime e meritano ciascuna rispetto e tutela. Dobbiamo essere consapevoli che il controllo diviene maggiormente invadente quanto più il controllore è vicino, come accade con il decentramento delle competenze decisionali a livello locale. Ritengo, pertanto, che nel termine “prevenzione” debbano essere considerati questi rischi, che non giustificano l’abbandono dell’ottica e della pratica preventive, ma che devono accompagnarla con gli interrogativi su cosa vuol dire fare prevenzione dando spazio, nella sua programmazione, all’espressione delle soggettività.
[i] Illich Ivan, Medical nemesis: the expropriation of health, Marion Boyars Publishers Ltd., London, 1976; trad.it.: Nemesi medica. L’espropriazione della salute, Mondadori, Milano, 1977.