«L’uomo normale

non soltanto è molto più immorale

di quanto egli creda,

ma anche molto più morale

di quanto egli sappia».

Sigmund Freud, Das Ich und das Es 

Parlare del ruolo e del significato dell’attività psichiatrica all’interno del contesto costituito dalla Riforma Sanitaria costringe a ripensare globalmente il tema della salute mentale.

Un primo effetto di tale ripensamento consiste nella possibilità di ricollocare la malattia mentale, il disagio psichico, all’interno dei problemi di cui si occupa la medicina: l’alienato è strappato dal ruolo di criminale particolare necessitante in primis di custodia e gli è riconosciuto lo status di paziente, ovvero di soggetto che ha diritto all’assistenza ed alla cura, al pari di ogni altro cittadino affetto da una malattia.

Un secondo effetto di questo ripensamento (effetto che ad osservazione superficiale può sembrare contraddittorio al primo) coincide con l’affermazione che la malattia mentale – e di converso la salute mentale – è questione non risolvibile all’interno dell’approccio segnato dalla medicina, o perlomeno non risolvibile, non comprensibile completamente al solo interno dell’ottica medica.

Si tratta quindi di formulare un giudizio che sinteticamente potrebbe essere così espresso: l’infermità psichica esce dal terreno giuridico per entrare in quello sanitario, considerata alla stregua di qualsia si altra infermità o handicap. Ma d’altra parte, proprio come ogni altro handicap, la sofferenza psichica ed il suo termine di riferimento positivo che chiamiamo salute mentale, non possono essere ricondotti alla semplice enumerazione di deficit o circostanze positive presenti, ma implicano un “quid” di tipo non sanitario che potremmo descrivere, usando le parole di Colozzi, come “la consapevolezza che la salvaguardia o il recupero della salute mentale richiede l’esistenza o la riproduzione di un contesto di comunità, di un ambito cioè all’interno del quale il soggetto possa sperimentare rapporti significativi di comunicazione e di sostegno affettivo”.[1]

Pertanto questa decisiva non estraneità della psichiatria dalla medicina e della medicina dalla vita e quindi dalla politica costituisce, per lo psichiatra, la motivazione, che non esiterei a definire culturale, ad un interesse anche per gli aspetti non puramente eziopatologici e clinici del fenomeno costituito dalle malattie mentali. 

Positiva valutazione di alcuni attuali interventi legislativi 

Tale sostanziale non scindibilità del contesto sociale, in tema di malattia mentale, dagli elementi personali, ha trovato negli ultimi anni corrispettivi anche legislativi che qui varrà la pena di sottolineare brevemente. La Legge n. 180 del 1978, inglobata poi nella legge 833/78, ha permesso di rompere, “attraverso un movimento di identificazione – che la società tutta è invitata a compiere – col malato”,[2] il drammatico isolamento del malato mentale che veniva vissuto come estraneo, non recuperabile. Il processo innescato da questa legge è continuato quindi con una serie di interventi a livello regionale in cui gli elementi detti prima di comune interdipendenza dello psichico con l’organico e del sanitario con il sociale hanno continuato ad intersecarsi significativamente.[3] Così la Legge regionale del 21 aprile 1980 n. 76 intitolata “Promozione di servizi sociali a favore di soggetti handicappati” prevede tra i beneficiari di tali interventi anche coloro che abbiamo una menomazione stabile delle condizioni psico-fisiche, ed a tale interpretazione della legge si rifà esplicitamente il documento del febbraio 1981 “Linee programmatiche per il piano sanitario regionale” dell’Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia, al punto 4.4.4. (“La tutela socio-sanitaria dei malati di mente”) a cui rimandiamo.[4]

L’evoluzione implicata da questi aspetti normativi è decisiva: testimonia la disponibilità a riconoscere l’esistenza di una situazione di bisogno, caretterizzabile attraverso determinanti di tipo sanitario, in presenza di alterazioni obiettivabili soltanto attraverso metodi di indagine squisitamente psicologica.

Ancor più significativo in questa linea è il D.M. del 27 luglio 1980 “Approvazione delle tabelle indicative delle percentuali di invalidità”, che ha previsto per la prima volta come socialmente rilevante l’infermità psichica in assenza di alterazioni neurologiche, fatto questo confermato ulteriormente da una circolare ministeriale del 2 marzo 1981.[5]

Da ultimo vorrei citare le “Linee programmatiche per il piano socio-assistenziale” dell’Assessorato Assistenza e Sicurezza sociale della Regione Lombardia che – in tema di programmazione di strumenti di intervento socio-assistenziale – definisce essere una “acquisizione teorica entrata ormai nella coscienza collettiva la non separazione del malato dal tessuto sociale di appartenenza”,[6] rimettendo a tema quindi il discorso della comunità nella sua valenza terapeutica e collocando però tale discorso non più in una dimensione istituzionale, ma bensì nel contesto irreversibile della centralità del territorio, in cui tutta la comunità sociale è chiamata ad essere realmente comunità, ed in quanto comunità a svolgere una funzione terapeutica nei confronti della malattia e preventiva nei confronti della sua insorgenza. 

Il compito della comunità sociale non si esaurisce nell’istituzione di servizi di intervento tecnico 

Se quanto fino ad ora detto chiarisce schematicamente i rapporti tra malattia mentale e campo sociale, voglio sviluppare qui di seguito alcune riflessioni che nascono dalla mia esperienza e mi paiono essere utili per chi, a diversi livelli di coinvolgimento, incontrandosi con l’emergenza di questo problema, si interroghi su che cosa implichi il costruire un servizio che promuova la salute mentale. In margine a questa domanda mi sembra che subito occorra sgomberare il campo da un possibile equivoco, e lo farò, in positivo, con un’affermazione sintetica: la salute mentale può essere promossa solo da una società che sia per la salute. In altri termini: il soggetto che dà contenuto, che immagina e favorisce il realizzarsi di un’esperienza integralmente umana e positiva è la società stessa, il corpo sociale, e non quella particolare articolazione tecnica costituita dai servizi socio-sanitari di base e specialistici che si occupano dell’intervento specifico. È responsabilità del corpo sociale decidere se essere e come essere per la salute, corpo sociale che, beninteso, non può essere ridotto a qualcosa di monolitico ed uniforme, ma è composto dall’organico intrecciarsi di esperienze culturali, religiose, sociali, politiche diverse. Ma cosa vuol dire quindi per una società essere per la salute? Solo una comunità pluralista, che sappia cioè generare e difendere al proprio interno spazi per la libera aggregazione di identità diverse e che sappia inoltre riconoscere il significato pubblico, cioè di arricchimento comune, presente in ognuna di queste identità, solo una società di questo tipo è per la salute; non solo per quell’aspetto di tolleranza per il diverso che è implicato da una simile posizione, ma soprattutto perché, favorendo il costituirsi di identità inequivoche, favorisce altresì lo strutturarsi armonico della personalità degli individui che la compongono. A questo proposito l’attuale situazione di difficoltà economica nel bilancio dello Stato che, insieme ad altre valutazioni, fa parlare i sociologi di crisi del welfare state può contenere in sé un germe positivo. La crisi dello stato assistenziale è sì economica ma, ancor prima ed ancor più a fondo, rivela la crisi della cultura del welfare, la cultura cioè della risposta precostituita a qualsiasi bisogno. L’esistenza infatti di una risposta tecnicamente prevista e opportunamente standardizzata (anche se spesso non funzionale o addirittura esistente solo sulla carta) seppur per certi versi aumenta il sentimento di sicurezza sociale (ma chi è in stato di necessità sa pure quanto sia effimera tale sicurezza), dà luogo ad un effetto perverso: mantiene l’individuo e la società stessa in una posizione subordinata che potremmo definire di eterna fanciullezza e quindi dipendenza nei confronti dello stato-mamma che provvede a tutti secondo una misura unica ed inoltre implica la necessità che tale risposta mantenga il monopolio tra le risposte possibili perché altrimenti non potrebbe imporsi. Ecco allora lo stato-mamma mutarsi in stato-matrigna e castrare quelli tra i figli che pensino loro diritto crescere, assumere la propria responsabilità e creatività e tentare una auto-risposta. 

L’emergenza del bisogno sociale, tanto quanto quella del sintomo, racchiude anche elementi utili al loro superamento 

Queste semplici osservazioni invitano quindi a ripensare l’immagine e l’organizzazione dei servizi in modo che siano favoriti i tentativi di auto-risposte che nascessero in situazioni particolari ad opera di soggetti organicamente presenti a livello di base. La stessa logica della Riforma Sanitaria è la logica del decentramento dei livelli decisionali all’interno di una programmazione comune e questa impostazione va perseguita realmente fino in fondo, fino a raggiungere e coinvolgere i protagonisti del bisogno stesso. La domanda di un intervento o di un servizio (e domanda è anche l’evidenziarsi di un sintomo) contiene sempre due aspetti: l’uno passivo, potremmo dire di deresposabilizzazione; e l’altro attivo, di ricerca della risposta possibile. Infatti il sintomo psichico rappresenta un compromesso, uno scacco nella propria realizzazione, l’espressione adulterata di un desiderio, tanto quanto analogicamente la richiesta di una risposta sociale al proprio bisogno rappresenta l’evidenziarsi di un limite, di uno stato di necessità che costituisce una ferita all’immagine di sé con conseguente possibile reazione nei confronti dell’istituzione in termini di pretesa aggressiva o dipendenza passiva ed autosvalutante. D’altra parte questa stessa domanda – e qui tocchiamo il secondo aspetto, quello attivo – contiene sempre un tentativo di auto-risposta, che può essere più evidente ed addirittura preminente se limitiamo ora il discorso a quella situazione che possiamo chiamare “la richiesta di un servizio che risponda ad un particolare bisogno da parte di un gruppo di cittadini”. In questo caso può essere già chiara l’immagine del servizio richiesto, addirittura esso può essere già qualcosa che funziona perché gli stessi che lo richiedono vi si sono impegnati per metterlo in moto e chiedono quindi che ne venga riconosciuta l’utilità e pubblicità e che venga pertanto difeso e messo in condizione di continuare ad operare. Una società che scelga per la salute è quindi una società in cui le proprie funzioni tecniche, politiche o amministrative mantengono in modo fattivo la propria attenzione e disponibilità ad evidenziare e favorire le auto-risposte presenti, nel tentativo di rendere permeabile l’istituzione alla soggettività, la cui scissione segna, come scrive Belohradsky, la “separazione della democrazia dall’umanesimo”.[7]

Il campo sanitario ed in particolare l’aspetto della salute mentale in cui domina, per usare le parole di Francesco Botturi, “quella dimensione inoggettivabile (non scientificizzabile e storicizzabile integralmente) che è la sofferenza”,[8] può, proprio per questo, costituire il banco di prova più diretto di tale volontà di ricomposizione tra democrazia ed umanesimo, tra istituzione e soggettività. Infatti quella attenzione sopra accennata alla valorizzazione di esperienze di solidarietà che costituiscono risposta al bisogno di salute, può trarre forza solo dalla volontà – culturalmente consapevole – di non espropriare le dimensioni inoggettivabili del bisogno stesso. 

Il problema delle risorse e quello delle strutture 

Da quanto detto risulta ora forse più chiaro quali debbano essere le caratteristiche di una società che intende promuovere (anche attraverso la realizzazione di servizi) la salute mentale. Si tratta cioè di una società che sappia far vivere in sé un contesto di comunità, capace per questo di accogliere chi è diverso senza pretendere un preventivo adeguamento, senza pretendere di ridurre prima a zero la diversità, senza pretendere che il diverso rinunci alla diversità di cui è prigioniero perlomeno quanto il non-diverso è prigioniero del proprio pregiudizio. La rinuncia al pregiudizio con cui si guarda a chi è diverso, alla diversità in ogni sua manifestazione, ma in particolare alla diversità di chi è un “diverso psichico”, è la condizione per cui tale diversità appaia meno paurosa, meno obiettante. La promozione della salute mentale implica quindi cambiamento, un’educazione all’accoglienza reciproca in nome della dignità dell’uomo, di ogni uomo.

È chiaro che in questa ottica occuparsi delle risorse e delle strutture necessarie per un lavoro di promozione della salute mentale vuol dire primariamente occuparsi delle risorse umane. Parlare di territorio soltanto per individuare i luoghi di segregazione ed emarginazione degli anni duemila sarebbe un terribile controsenso. È fuori di dubbio che occorre programmare la realizzazione di ministrutture abitative ben integrate nel tessuto sociale in cui sia possibile ospitare 3–4 persone che siano in grado di vivere in maniera parzialmente autosufficiente e bisognose quindi di assistenza circoscritta solo ad alcune ore del giorno, ad esempio quelle più impegnative ai fini della programmazione delle scadenze domestiche. È altresì assodato che potrebbe essere utilmente prevista una struttura, sempre contenuta ad un massimo di 10–15 persone per quanto riguarda la ricettività, ma organizzata con servizi comuni (ad esempio la mensa, la gestione complessiva e l’assistenza) e che potrebbe ospitare sia persone in momentanea necessità di alloggio, sia persone che godano di un livello minore di autosufficienza. Ambedue queste strutture (l’appartamento protetto e la comunità alloggio) devono essere intese, secondo l’orientamento dell’Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia, non “come modello precostituito di struttura alloggiativa, ma come gamma di soluzioni che va dalla comunità alloggio per così dire protetta dove l’assistenza sarà assidua e, se occorre, quotidiana, a quella della comunità alloggio con assistenza sporadica fornita su sollecitazione dei membri della comunità”.[9] 

Per quanto riguarda le strutture strettamente degenziali dobbiamo considerare la necessità del ricovero per situazioni acute e quella necessaria per le situazioni in cui non sia possibile ottenere un miglioramento delle condizioni che renda attuabili la dimissione e la continuazione domiciliare o ambulatoriale della cura nei tempi abitualmente previsti dal ricovero nell’ospedale generale. La prima situazione dovrebbe trovare adeguata risposta nel Servizio di Diagnosi e Cura (S.D.C.) competente per territorio, mentre la risposta tecnica principale ai trattamenti a medio e lungo termine deve essere trovata – sempre secondo le indicazioni dell’Assessorato alla Sanità della Regione Lombardia che ci paiono condivisibili –in un altro provvedimento: il cosiddetto Centro Residenziale di Risocializzazione (C.R.R.) che si configura come struttura che consenta “la residenza continua, anche notturna e senza limiti di tempo precostituiti a persone di entrambi i sessi, fino ad un massimo di 15 unità, bisognose di trattamenti psichiatrici, psicoterapici e di risocializzazione a medio e lungo termine”.[10] La collocazione di questo o questi C.C.R. è a mio avviso discutibile in quanto, a partire dalle reali esigenze della popolazione di un determinato territorio, può esserne prevista la realizzazione decentrata in ciascuna U.S.S.L., a differenza dei Servizi di Diagnosi e Cura che restano strutture multizonali. 

Necessità dell’integrazione tra intervento sociale e sanitario

Il fulcro, comunque, dell’intervento territoriale si basa sull’attività del Centro Psicosociale (C.P.); sede organizzativa dell’équipe nel suo complesso, articolato eventualmente con ambulatori distrettuali, in cui può essere prevista un’attività di day hospital e la programmazione dell’intervento terapeutico anche domiciliare (che dovrebbe prevedere non solo la funzione dell’assistenza infermieristica, ma anche specifici operatori in grado di fornire un aiuto domestico in termini di pulizie della casa, faccende domestiche, ecc.). Perché sia possibile raggiungere lo scopo di un’attività efficace è necessario raggiungere gradualmente una integrazione tra le prestazioni di tipo psichiatrico e psicologico e quelle socio-assistenziali, ma questo non può avvenire se non attraverso la realizzazione di un livello operativo di base unitario in cui l’accoglienza della domanda dell’utente avvenga senza frammentazioni o inutili ripetizioni.

Questa osservazione riporta il discorso sulla valorizzazione delle risorse umane, in primo luogo quelle degli operatori, che risulterebbero potenziate nella misura in cui si realizzasse l’integrazione dapprima tra funzioni simili attualmente dislocate in servizi diversi (si pensi all’assistente sociale il cui compito dovrebbe essere quello di selezionare la domanda dell’utente) e quindi tra funzioni diverse il cui intervento converga sulla medesima area di problema (si pensi agli psicologi del Consultorio ed agli psichiatri e psicoterapisti del Centro Psicosociale). Su questo aspetto sarebbe altresì importante interrogarsi a proposito del ricchissimo apporto, in termini umani e concreti, che potrebbe venire dalla promozione di un servizio di volontariato che certamente costituisce anche la prima tappa di un’educazione di tutta la società nel senso sopra ricordato, educazione che non può avvenire soltanto attraverso la diffusione di un discorso ideologico, ma in primo luogo favorendo atteggiamenti particolari diversi nei confronti del bisogno. 

[1] COLOZZI Ivo, Alienazione e politica dei Servizi, in Alienazione malattia e controllo sociale, a cura di A. Balloni, 1981, Milano, F. Angeli. La citazione è a p. 72.

[2] CAVALLERI P., CERATI G., Salute mentale: ideologia e realtà del bisogno, in Atti del convegno “Medicina, assistenza e il bisogno dell’uomo oggi”, Milano, giugno 1981. Citazione a p. 103. 

[3] LEGGE 13.5.1978 n. 180: Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori.  LEGGE 23.12.1978 n. 833: Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. In particolare gli articoli n. 33, 34, 35 e 64.

[4] ASSESSORATO ALLA SANITÀ della REGIONE LOMBARDIA, “Linee programmatiche per il piano sanitario regionale”, La tutela socio-sanitaria dei malati di mente, p. 78.

[5] MINISTERO DELLA SANITÀ, Circolare ministeriale n. 500.6/AG 448/60 del 2.3.1981.

[6] ASSESSORATO ALL’ASSISTENZA E SICUREZZA SOCIALE della REGIONE LOMBARDIA, “Linee programmatiche per il piano socio-assistenziale”, Progetto obiettivo «Assistenza socio-sanitaria dei malati di mente», p. 76.

[7] BELOHRADSKY Vaclav, Rivoluzione e burocrazia, 1979, Roma, Città Nuova.La citazione è a p. 64.

[8] BOTTURI Francesco, “Salute e cultura del bisogno» in Società e Salute, n. 22, 1980, p. 12–15.

[9] ASSESSORATO ALLA SANITÀ della REGIONE LOMBARDIA, Contributo alla realizzazione della Riforma Sanitaria in psichiatria: lungodegenza e prevenzione, aprile 1981.

[10] ASSESSORATO ALLA SANITÀ della REGIONE LOMBARDIA, idibem.