Caro Direttore,

proseguendo una tradizione ormai consolidata, la Lombardia ha da tempo avviato, anche in campo sanitario, una organizzazione dell’assistenza sanitaria fortemente innovativa, i cui principi fondanti sono rappresentati dalla piena parità di diritti e di doveri riconosciuta al soggetto pubblico e privato nell’erogazione dei servizi necessari a garantire la tutela della salute dei cittadini, alla sola condizione che ciascuno di essi, per concorrere, sia accreditato, ossia provvisto dei requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi previsti dalla normativa nazionale e regionale.

Il meccanismo dell’accreditamento dovrebbe pertanto garantire che la Struttura sanitaria in questione, pubblica o privata che sia, offra di fatto, in quanto accreditata, lo standard di qualità delle cure che è lecito attendersi. Ciò è sempre vero? È evidente che la questione è della massima importanza, perché riguarda l’affidabilità del sistema sanitario nel suo complesso, in quanto fornisce a me – singolo cittadino alle prese con un problema di salute che riguarda me stesso o un mio familiare – la sicurezza di essermi affidato a una organizzazione che intende farsi carico del mio problema e che ha le risorse e le conoscenze per affrontarlo. Poiché sono un medico clinico, non ho la competenza necessaria per esaminare analiticamente la questione nei vari campi dell’organizzazione sanitaria, così da sciogliere il dubbio che io stesso ho sollevato; sono certo però di poter rispondere che per quanto concerne il vasto campo del disagio mentale, delle cure e della riabilitazione psichiatrica, il meccanismo dell’accreditamento (così come è attualmente normato) non rappresenta un indicatore in grado di garantire che le Strutture che vengono accreditate abbiano intenzione e siano in grado di offrire uno standard di prestazioni che raggiunga la sufficienza in funzione dello scopo dichiarato. Il problema concerne evidentemente tanto il trattamento dell’acuzie e dell’emergenza (che non è oggetto del presente intervento), quanto il trattamento riabilitativo, che costituisce una tappa essenziale della cura della malattia mentale grave, dal momento che l’aspetto maggiormente invalidante di molte forme è rappresentato dal loro andamento cronico e dalla necessità di individuare contesti di vita alternativi al nucleo familiare. È questo il “comparto” sul quale intendo formulare alcune riflessioni, perché rappresenta un momento cruciale del trattamento della malattia mentale, se si pensa che nella sola Lombardia, dalla fine degli anni Novanta, in coincidenza con la definitiva chiusura degli ospedali psichiatrici, sono state attivate molte Strutture riabilitative a carattere residenziale, per un numero di posti letto complessivo di 2.771, costituendo un settore del Sistema Sanitario Regionale nel quale si è realizzata una grande integrazione tra pubblico e privato: molte di queste Strutture, infatti, sono gestite dal privato sociale, sulla base di criteri di accreditamento che, per l’appunto, dovrebbero garantirne la qualità.

Il condizionale è d’obbligo: dovrebbero garantire. Ma lo fanno? Questo è il punto, e la risposta è: no. Il perché è molto semplice e riguarda la specificità del disturbo mentale grave e del suo decorso, a paragone con i problemi di salute di altra natura.

Il disturbo mentale grave, infatti, pur intaccando nel paziente la capacità di autodeterminarsi, non la elimina completamente e ciò rende conto della difficoltà di ogni trattamento riabilitativo, perché esso può aver luogo solo a condizione che si sia guadagnato, nei fatti, il consenso del paziente al trattamento stesso. Spesso, infatti, gli ostacoli al compimento del percorso riabilitativo sono rappresentati da due condizioni opposte: in un caso il paziente utilizza la propria residua facoltà di autodeterminazione per opporsi a un trattamento che teme lo possa ancor più violentare nella propria identità; nell’altro ha perso a tal punto la capacità di autodeterminazione che non appare neppure in grado di domandare aiuto e investire energie in un percorso di cura. Nel primo caso avremo un paziente che riversa nella realtà la propria vita interiore, agisce il proprio delirio e non riconosce lo stato di malattia; nel secondo caso avremo un paziente passivo, la cui patologia si caratterizzerà soprattutto per la presenza di una sintomatologia “negativa”, di ritiro in sé stesso e di isolamento dagli altri, che porta a consumare la vita nell’anomia, nell’inedia e nell’anonimato. In entrambi i casi, il lavoro riabilitativo potrà realizzarsi a condizione che i curanti, non accontentandosi di una formale dichiarazione di intenti, sappiano guadagnare l’effettivo consenso dei pazienti, lo sappiano tramutare in collaborazione e sappiano mantenere l’alleanza terapeutica così stabilita per tutto il tempo (mesi, più spesso anni) richiesti dal percorso riabilitativo.

Qualora tale delicato lavoro individuale, volto a costruire il contratto terapeutico con ciascun paziente, non avvenga e non sia ripreso tutti i giorni, i pazienti che più sopra abbiamo considerato “del primo tipo” abbandonano ben presto la Struttura di cui sono ospiti (si tratta dei ben noti casi cosiddetti drop out), mentre i pazienti “del secondo tipo”, non essendo in grado di prendere alcuna iniziativa, più probabilmente si adattano alle modalità di trattamento che, sebbene inefficaci, possono comunque produrre l’illusione di un miglioramento. La durata del processo di malattia, la non omogeneità dei casi, la complessità delle singole situazioni esistenziali, la difficoltà di individuare validi indicatori di efficacia hanno fatto in modo che i criteri utilizzati per stabilire l’accreditamento delle organizzazioni e delle Strutture che si candidano ad effettuare trattamenti di riabilitazione psichiatrica si astenessero dal prendere in considerazione i risultati dei trattamenti e si limitassero invece a fissare alcuni parametri strutturali e organizzativi: numero di posti letto non superiore a 20 per ciascuna Struttura, presenza di almeno 2 operatori nelle 24 ore ecc. Da un certo punto di vista tale scelta è corretta, perché la valutazione dell’efficacia terapeutica non può certo essere predeterminata troppo rigidamente: non possiamo mai affermare con sicurezza quale potrà essere il miglioramento possibile per un paziente e se esso si manifesterà visibilmente mediante l’ampliamento delle sue performances e competenze sociali oppure sarà “limitato” a consentirgli una maggiore integrazione della sua vita mentale (la paradossale miopia di questa forbice valutativa richiama alla mente le parole di Gesù nel Vangelo: “E’ più facile dire: ‘Alzati e cammina’ oppure: ‘Ti sono rimessi i tuoi peccati’?”). È bene pertanto che i criteri di accreditamento si limitino a individuare i cosiddetti parametri di processo (cioè: dimmi con quali risorse fai il lavoro per cui ti pago) e non riguardino i parametri di efficacia (ossia: dimmi a quali risultati miri e quanti risultati positivi hai raggiunto sul totale della casistica che hai trattato). Se così non fosse si scoraggerebbe, oltre tutto, la presa in carico dei pazienti più difficili e bisognosi, che più di altri hanno una prognosi incerta.

E allora, tutto bene? Dove sono gli errori del sistema lombardo?

Il primo errore riguarda comunque la scelta dei parametri in base ai quali avviene l’accreditamento delle Strutture riabilitative: se è vero che è bene che tali parametri non “entrino” nel merito dell’efficacia, ciò non significa che debbano completamente astenersene, altrimenti diviene impossibile differenziare le risorse appena sufficienti per custodire i pazienti, da quelle necessarie per impostare e condurre dei trattamenti riabilitativi. Nell’attuale assenza di criteri maggiormente specifici, nessuno può infatti impedire a un Ente gestore che decide di impiegare lo standard minimo di personale (a malapena sufficiente ad occuparsi delle condizioni igieniche dei pazienti), di spacciarsi per Struttura riabilitativa.

Il secondo errore è invece strutturale, così che la sua correzione è possibile soltanto a condizione che il sistema che governa gli accreditamenti venga riformato nel punto che riguarda i requisiti richiesti ai soggetti che si candidano alla gestione di Strutture riabilitative psichiatriche. La presenza di una pluralità di soggetti – ciascuno dei quali mosso da proprie legittime motivazioni di carattere scientifico o sociale – acuisce infatti il dovere di attuare un controllo pubblico sulla corretta allocazione delle risorse, affinché le aspettative di ritorno economico, eventualmente nutrite da alcuni soggetti privati, non sopravanzino quanto legittimamente può essere concesso e soprattutto non vadano a discapito della qualità della prestazione attesa.

A questo riguardo, è incontestabile che la trasparenza del sistema sarebbe maggiormente garantita qualora i soggetti di diritto privato ammessi ad entrare in questo ristretto campo del business sanitario fossero selezionati solo all’interno del mondo del non profit. Il vero punto dolente infatti consiste nell’infiltrazione, all’interno del sistema, di soggetti che operano con la pura logica dell’investimento finanziario, cosa che risulta tanto più appetibile quanto più (come accade nel contesto di cui stiamo parlando) la misurazione del risultato è così complessa e lo stesso risultato così aleatorio da lasciare ampi spazi entro i quali soggetti interessati solo al profitto possano comodamente mimetizzarsi, improntando la propria operatività al rispetto formale dei requisiti minimi strutturali e di personale richiesti per l’appunto dall’accreditamento, e per il resto spacciando per prestazione “riabilitativa” la pura e semplice custodia dei pazienti, cui si aggiunge qualche attività ludica di poca spesa, giusto per salvare le apparenze.

Come se ciò non bastasse, alcune di queste imprese che si muovono nella logica del profitto non si accontentano di tagliare sulle risorse necessarie a fare la differenza tra la semplice assistenza e la riabilitazione, ma applicano lo stesso criterio di risparmio ai trattamenti farmacoterapici prescritti ai loro pazienti, sostituendo i farmaci antipsicotici di nuova generazione con vecchi farmaci, certamente incomparabilmente meno costosi, ma provvisti di importanti effetti secondari tossici, tali da rendere eticamente non sostenibile la decisione di ricorrervi oggi, dopo che la ricerca ha messo a disposizione molecole forse non più efficaci, ma certamente più affidabili.

L’assistenza e la riabilitazione psichiatrica – pur rappresentando un campo sanitario caratterizzato da interventi complessi, altamente sofisticati in termini di professionalità, preparazione e sostegno del personale che vi opera – non comporta l’uso di apparati o tecnologie diverse dalla risorsa umana, pertanto il parametro numerico (tanto più se ridotto all’osso) non è sufficiente per attestare la qualità di questa risorsa: occorre sapere come è organizzato, come si provvede alla fondamentale “manutenzione” della mente degli operatori, destinata a usurarsi, nel lavoro quotidiano con i pazienti, tanto e più di quanto si usurano le macchie utensili nell’industria meccanica. Si tratta di interventi che hanno un costo e che per forza di cose limitano il profitto economico. Non possiamo illuderci che chi mira solo a speculare sappia astenersi dal farlo, di fronte a una domanda numericamente consistente rappresentata da soggetti deboli, vuoi perché questi  pazienti spesso non sono in grado di individuare con chiarezza ciò di cui hanno bisogno e non hanno gli strumenti che consentono loro di pretenderlo e – come ho detto – tendono in questo caso ad adattarsi a tutto, vuoi perché i loro parenti mirano in primo luogo ad essere alleviati dai problemi che la convivenza familiare comporta.

Se in generale la presenza del privato, accanto al pubblico, genera nella sanità una competizione virtuosa che può elevare la qualità delle prestazioni, diminuire i tempi di attesa ed eventualmente contenere i costi, così che il privato – anche di tipo profit – non può non mirare all’eccellenza ed è stimolato a documentare i risultati raggiunti, nel campo della salute mentale le cose non vanno nello stesso modo. Nella psichiatria tutto è più incerto e discutibile: alla medesima diagnosi può corrispondere una gamma di evoluzioni molto diverse fra loro; i risultati spesso sono aleatori e non attribuibili con certezza matematica alle terapie (anche psicologiche) utilizzate, così come, viceversa, a corretti approcci terapeutici possono far seguito gli insuccessi più crudi. Questa specificità della psichiatria esige che i soggetti istituzionali che si impegnano in questo campo diano prova di assoluta affidabilità e trasparenza e allontanino da sé il possibile sospetto di avere scelto di occuparsi di riabilitazione psichiatrica per potersi muovere su di un terreno dove appare piuttosto facile confondere le carte, al solo scopo di lucrare sulla sofferenza.

La collocazione nel mondo del non profit potrebbe pertanto rappresentare il requisito in base a cui selezionare le imprese che intendono candidarsi per un accreditamento psichiatrico, a garanzia della finalità eminentemente sociale e di servizio alla persona che deve muovere tali soggetti.