La recente approvazione, da parte della Giunta lombarda, del “Piano regionale triennale per la salute mentale” ha finalmente fornito a chi opera nel campo della salute mentale, ma anche a tutti coloro che – familiari e pazienti – hanno a che fare con il disagio psichico, un documento programmatorio che chiarisce gli obiettivi e le modalità che caratterizzeranno nei prossimi anni l’assistenza psichiatrica. Oltre a ciò il Piano rappresenta un eccellente banco di prova per verificare la coerenza tra i principi ispiratori della ”riforma sanitaria lombarda” e la loro traduzione nella pratica.
Sappiamo che i due principi fondanti della riforma lombarda sono rappresentati:
1) “dalla piena parità di diritti e di doveri riconosciuta ai soggetti di diritto pubblico e ai soggetti di diritto privato nella erogazione dei servizi necessari a garantire la tutela della salute dei cittadini”,[1] alla sola condizione che ciascuno di essi, per concorrere, sia accreditato, ossia provvisto dei “requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi previsti dalla normativa nazionale e regionale”;[2]
2) dal diritto alla libera scelta della struttura curante da parte del cittadino, la cui libertà viene garantita attraverso “la separazione tra i soggetti erogatori delle prestazioni e i soggetti garanti della salute dei cittadini e acquirenti le prestazioni stesse”,[3] vale a dire: le Aziende Ospedaliere pubbliche e (in competizione/collaborazione con esse) i soggetti privati accreditati, dal lato di chi “vende” le prestazioni sanitarie, e le ASL, dal lato di chi “compra” queste stesse prestazioni per conto dei cittadini.
Ma cosa avviene, nel Piano, di queste dichiarazioni di principio?
Purtroppo, leggendo le quasi 130 pagine redatte da una commissione di tecnici (tutti cooptati all’interno della cerchia dei medici dipendenti dalla sanità pubblica), la novità introdotta da questi princìpi si perde nelle “pieghe” dei meccanismi operativi che sembrano fatti apposta per neutralizzarla e che, piuttosto che porre “le premesse per la creazione di una competizione regolata tra i diversi soggetti erogatori”,[4] contraddicono disinvoltamente questo obiettivo e riaffermano una logica inesorabilmente burocratica e statalista. Qualche esempio? Non vi è che l’imbarazzo della scelta.
1. La maggiore contraddizione del sistema è rappresentata dall’inesistenza della distinzione (essenziale per garantire la vera tutela del “consumatore”) tra il soggetto, pubblico, garante della salute dei cittadini e quel particolare soggetto erogatore di prestazioni rappresentato dall’Azienda Ospedaliera, anch’essa di natura pubblica. Questa separazione di ruoli è stata sostituita dalla distinzione tra pubblico e privato.
Abbiamo pertanto, da una parte, il soggetto garante della salute dei cittadini e il soggetto pubblico erogatore di prestazioni, che insieme programmano e controllano, mentre dall’altra si vengono a trovare tutti gli altri possibili soggetti accreditati erogatori di prestazioni (appartenenti al privato sociale o imprenditoriale), cui è riconosciuta l’unica funzione di vendere l’esatto “manufatto” commissionato loro dai primi, a patto che risultino idonei a controlli effettuati periodicamente, i cui criteri sono spesso discutibili e, in alcuni casi, arbitrari, con l’aggravante di non essere neppure dichiarati in anticipo, ma definiti a posteriori.
Trovandosi ad essere titolare delle funzioni di programmazione, deliberazione, controllo, sanzione e remunerazione, insieme a svolgere la funzione di essere a propria volta erogatrice di prestazioni, la “controparte” pubblica mostra di concepire sé stessa nel medesimo tempo come concorrente che partecipa alla gara e arbitro che ne applica le regole. A partire da tale principio costituito di fatto, l’ente pubblico non rinuncia a sfruttare il vantaggio che gli deriva dal trovarsi nell’insolita posizione che gli permette di occupare entrambi i ruoli, con il risultato di godere di un certo numero di “facilitazioni”: a) fissa gli standard e le regole operative cui tutti dovranno attenersi;[5] b) riserva implicitamente a sé stesso la facoltà di non attenersi agli standard e alle regole operative di cui al punto precedente;[6] c) si attribuisce ulteriori privilegi normativi che gli consentono di operare in condizioni di vantaggio rispetto ai concorrenti privati; d) nei confronti dei partner privati, si riserva la facoltà di modificare unilateralmente impegni contrattuali da essi assunti o ad essi richiesti.
2. L’assistenza e riabilitazione psichiatrica – pur rappresentando un campo sanitario caratterizzato da interventi complessi, altamente sofisticati in termini di professionalità, preparazione e sostegno del personale che vi opera – non comporta l’uso di apparati o tecnologie diverse dalla risorsa umana e non prevede il trattamento di grandi numeri di pazienti. Per tali motivi non consente neppure grandi ritorni di tipo economico. Ciò è provato dall’assenza di investimenti da parte del grande capitale privato e della grande finanza e dalla presenza, invece, di fondazioni, istituzioni onlus e non-profit, ossia soggetti con forti motivazioni sociali, culturali e/o scientifiche piuttosto che di puro vantaggio economico. Essi coprono un’ampia gamma tipologica di prestazioni prevalentemente residenziali che vanno dall’assistenza all’intervento più strettamente terapeutico e riabilitativo.
Sarebbe altrettanto riduttivo ed erroneo ritenere che questi soggetti istituzionali non siano interessati a coniugare la loro ispirazione culturale con esperienze e conoscenze validate sul piano scientifico e terapeutico. Ogni progetto riabilitativo nasce dalla sintesi di ipotesi metapsicologiche, la cui formulazione è frutto di una complessa elaborazione teorica, e dell’incontro personale volto a instaurare un aggancio, a volte labilissimo e delicato, con il singolo paziente. Un percorso riabilitativo non è pertanto riducibile a una prestazione che la ASL può “acquistare” allo stesso modo di un prelievo ematico o di una radiografia. Il Piano dà invece per scontato che, in psichiatria, i soggetti erogatori privati riducano il loro apporto alla fornitura di quel segmento di trattamento che coincide con la residenzialità, quasi fosse una nicchia a sé stante da cui non sarebbe lecito attendere spinte che aiutino a progredire l’intero processo della salute mentale. Nonostante gli enti erogatori privati non dispongano generalmente delle risorse necessarie per farsi carico dell’intero trattamento sanitario, il percorso riabilitativo residenziale che essi offrono dà luogo a una ricaduta che può imprimere retroattivamente un cambiamento all’intero processo di cura.
Per costruire e rendere possibile una effettiva collaborazione tra pubblico e privato negli ambiti territoriali in cui esistono, oltre alle UOP pubbliche, anche enti erogatori privati accreditati, occorre pertanto prevedere la partecipazione dei responsabili degli enti privati all’organo tecnico di conduzione del DSM.
Il PSM rinvia genericamente alla formulazione di linee guida (per la definizione giuridica e la definizione dei regolamenti di questi DSM “misti”) che la Regione dovrà pubblicare entro otto mesi dall’approvazione del Piano[7] (sic).
Al contrario, il PSM prevede che l’unico organismo aperto alla partecipazione dei soggetti di diritto privato erogatori di servizi sia l’Organismo di Coordinamento per la Salute Mentale costituito presso le ASL, il cui peso appare debole e le cui competenze rimangono generiche. La sua composizione risulta inoltre indeterminata rispetto alle modalità di partecipazione dei soggetti privati (un po’ come se si dicesse: “Se la vedano tra di loro in che modo partecipare, a noi non interessa.”). L’immagine di questo Coordinamento è quella di un organismo di carattere politico, in quanto aperto alle più varie e indefinite forze sociali, al più semplicemente consultivo e non di discussione e gestione tecnico-scientifica.
Per non essere ridotta solo a un mero principio, la collaborazione tecnica tra pubblico e privato deve trovare una connessione prevista e regolata specificamente all’interno del Dipartimento di Salute Mentale (DSM), che rappresenta l’articolazione delle varie Unità Operative presenti nell’Azienda Sanitaria, e in particolare a livello di Comitato tecnico di gestione dello stesso.
3. Le strutture riabilitative residenziali sono presidi socio-sanitari deputati a realizzare percorsi terapeutico-riabilitativi a termine, che configurano, per i pazienti, una condizione di tipo residenziale e non degenziale ospedaliera. In contrasto con questo profilo, assistiamo invece a un quasi completo “schiacciamento” del percorso residenziale alla prassi del ricovero ospedaliero, in particolare laddove si assimila la presa in carico per tale percorso, così come il momento della sua conclusione, ai concetti di “ammissione” e “dimissione” ospedaliera. Nella prassi riabilitativa residenziale occorre invece mantenere distinti questi concetti, in quanto la presa in carico, sebbene coincida inizialmente con il momento dell’avvio della residenzialità del paziente presso la struttura, non si conclude con la mera interruzione temporanea della sua presenza notturna presso la struttura stessa. Tale evenienza, infatti, può prodursi vuoi a causa di periodi di riacutizzazione clinica che rendano necessario il ricorso a un ricovero ospedaliero, vuoi per periodi di messa alla prova del paziente in relazione allo sviluppo di una maggiore capacità di autonomia. Pertanto, è necessario riconsiderare l’aspetto contrattuale che attualmente determina nei casi suddetti la cessazione della corresponsione della retta da parte delle Amministrazioni invianti. La non riconsiderazione di questo aspetto economico renderebbe molto più difficile per le Organizzazioni operanti nel campo della riabilitazione sostenere i pazienti nel raggiungimento dell’obiettivo di una reale autonomia, con la conseguente cristallizzazione della loro situazione nel regime della dipendenza permanente.
4. L’applicazione del modello “ospedaliero” alla residenzialità ne distorce l’immagine. Questo modello, però, viene applicato o disatteso solo in funzione di produrre una ricaduta penalizzante gli enti privati (si veda il punto precedente). Infatti, se consideriamo l’aspetto rappresentato dalle norme che regolano la presenza attiva del personale medico presso le SR, vige una difformità altrimenti incomprensibile con le norme dell’organizzazione ospedaliera.
Nell’ospedale, infatti, “l’organico medico deve essere rapportato al volume e alla tipologia dell’attività svolta”[8], ossia la quantità di ore previste per la presenza del medico in ciascun reparto è espressa mediante un parametro da applicare in funzione del volume di attività che contraddistingue la struttura (posti letto o, per i servizi ambulatoriali, numero di prestazioni). Alle SR invece è richiesta la presenza dello specialista psichiatra per n ore settimanali, a prescindere dal fatto che la ricettività della struttura raggiunga la capienza massima consentita (20 posti letto) oppure sia sottodimensionata (esistono SR appositamente pensate per avere una ricettività ridotta, inferiore ai 20 posti).
Questo vincolo riguarda solo le organizzazioni private, perché gli operatori del servizio pubblico, benché formalmente assegnati all’organico della SR, generalmente svolgono le ore eccedenti alle necessità interne alla SR, negli altri presidi dell’UOP (SPDC, CPS, Centro Diurno ecc.).
5. Non si trova alcun riconoscimento di una potenzialità riabilitativa specificamente dipendente dalle caratteristiche del trattamento residenziale (per esempio la spinta all’autonomia e all’individuazione psichica conseguente alla separazione dal nucleo familiare). Al contrario, la sola valutazione espressa in merito alla residenzialità è costituita dalla preoccupazione che “le SR vengano utilizzate per forme di nuova istituzionalizzazione”[9]. Non si può accettare che il tema della residenzialità venga ridotto alla sola individuazione di questo rischio.
6. Le norme di accreditamento vigenti escludono espressamente la possibilità che le SR (dotate di adeguati requisiti) possano erogare anche prestazioni di natura territoriale (ad esempio domiciliare). Ciò contribuisce alla ghettizzazione dell’immagine residenziale (cfr. punto precedente). Naturalmente tali vincoli non sussistono per le SR pubbliche (che normalmente erogano anche prestazioni semiresidenziali e consentono la mobilità del personale, in particolare medico, presso altri presidi e in deroga alla norma che prevede l’effettuazione dell’orario di servizio esclusivamente presso la SR (cfr. il precedente punto 4.).
7. L’introduzione della norma che attribuisce alle SR psichiatriche anche la spesa farmaceutica generica o di altri trattamenti specialistici dei pazienti ospitati appare scorretta sul piano formale-contrattuale e contraddittoria allo scopo delle SR stesse. Infatti, oltre a smentire quanto previsto dai contratti stipulati, con aggravio economico per gli enti, rappresenta anche un passo indietro verso una condizione degenziale per i pazienti, per i quali la SR tende a ritornare ad essere, di fatto, una istituzione totale che deve occuparsi di tutto.
8. A fronte delle multiformi esigenze cliniche e riabilitative, il Piano regionale precostituisce una griglia di tipologie di strutture, ciascuna delle quali viene accreditata per erogare esclusivamente un tipo di prestazione assistenziale o riabilitativa più o meno intensa. La tipizzazione della struttura definisce un contesto necessariamente rigido, dotato di un proprio standard (spazi, personale, prestazioni) difficilmente modificabile in base al mutare delle esigenze cliniche e riabilitative dei pazienti che vi sono ammessi. Al contrario della struttura, i pazienti possono (ed è auspicabile) modificare nel tempo le proprie condizioni cliniche e capacità sociali, anche senza che queste modificazioni siano sufficienti da permettere la loro “uscita” dal circuito dei servizi residenziali e la loro piena autonomia. Nel migliore dei casi, tale processo avviene gradualmente, dando luogo a un continuum complesso, in cui le esigenze non mutano sul solo parametro di “intensità” della prestazione o del sostegno necessario, secondo un gradiente che procede in diminuzione, bensì più spesso richiedono una differente modalità di attuazione della prestazione o del sostengo, per nulla meno “intensa”, ma semplicemente diversa.
L’approccio al problema della configurazione della rete di SR di cui complessivamente il sistema si dota deve essere ribaltato per consentire la definizione dello standard assistenziale e riabilitativo non in funzione della struttura, bensì in funzione del singolo paziente. In tal modo, la valutazione periodica delle complessive condizioni presentate da ciascuno dei pazienti ammessi al programma residenziale permetterebbe di aggiornare, paziente per paziente, il regime di prestazioni di cui, fino alla successiva valutazione, ciascuno di essi individualmente continuerebbe a fruire pur restando residente nella medesima SR, per adeguarlo all’evolvere delle necessità e fino al momento dell’effettiva dimissione. Viceversa, ciascuna singola SR avrebbe la facoltà di accreditarsi per offrire prestazioni assistenziali e riabilitative differenziate, assicurando ai pazienti la continuità del contesto abitativo (fino a quando questa continuità fosse utile) e la continuità del rapporto quotidiano con la medesima équipe di curanti.
L’assunzione di questo modello non avvantaggerebbe solo il percorso riabilitativo (che, per inciso, soltanto in questa prospettiva può essere effettivamente personalizzato), ma imprimerebbe di conseguenza all’organizzazione della singola struttura un carattere di flessibilità che rappresenta a sua volta la vera e propria novità di tipo gestionale, indispensabile per evitare sprechi di risorse, altrimenti difficilmente eliminabili.
9. Pericolosa e discutibile appare l’intenzione di collegare la remunerazione dell’intervento riabilitativo al criterio della “numerosità degli interventi erogati”[10] piuttosto che a fasce di retta calibrate sui profili di necessità assistenziali e cliniche presentate dai pazienti. L’ipotesi formulata dal Piano dà spazio al rischio di confondere il percorso riabilitativo con la mera sommatoria di singole attività o prestazioni, da cui la tentazione conseguente di inserire forzatamente i pazienti, ospitati nelle SR, in una “catena di montaggio” di attività quali che siano, con poca o nulla considerazione dell’effettiva capacità del singolo di metabolizzare l’esperienza e dell’appropriatezza dei percorsi risultanti.
Per soddisfare la corretta esigenza di verificare che alle necessità, presentate dai pazienti, di interventi definiti di intensità bassa, media o alta corrispondano effettivamente le prestazioni attese, si dovrebbero individuare indicatori qualitativi e quantitativi molto più complessi della semplice sommatoria di prestazioni, che includano, ad esempio, parametri collegati al computo del tempo dedicato al paziente da parte degli operatori, espresso per unità di tempo/operatore, con coefficienti diversificati in funzione della qualifica professionale e della prestazione individuale o di gruppo.
Ma come potranno essere individuati indicatori così sofisticati, se nel Piano non si trova una sola riga in cui si riconosca la necessità di attuare una ricerca e una sperimentazione finalizzate a questo scopo?
10. Il Piano auspica la realizzazione di “progetti innovativi con possibilità di ampia sperimentazione”, ma solo “nell’ambito dei principi organizzativi definiti”[11] dal Piano stesso. In tal modo l’appello alla sperimentazione risulta generico, mentre la possibilità di innovazione appare vanificata dal vincolo a restare nell’ambito di principi organizzativi rigidamente prefissati. Neppure una parola per dar prova di avere individuato, almeno, le questioni cruciali con cui la sperimentazione dovrebbe misurarsi e per avvertire che qualsiasi ricerca mancherebbe il bersaglio se non giungesse finalmente a formulare i criteri in base ai quali ammettere i pazienti ai progetti residenziali e a individuare indicatori attendibili che consentano, a posteriori, di valutare l’appropriatezza degli invii e di cogliere gli esiti dell’esperienza.
11. Inoltre, la scelta di riservare la possibilità di presentare proposte di sperimentazione solo alle “Aziende Ospedaliere e agli IRCCS di diritto pubblico operanti sul territorio della Regione Lombardia”[12] e di escludere gli altri soggetti erogatori già accreditati su scala regionale (che possono esservi ammessi “solo sulla base di accordi specifici con l’istituzione proponente”[13]) oltre a costituire un ulteriore vulnus all’asserito principio della parità tra soggetti erogatori, diminuisce significativamente la probabilità che il Comitato Tecnico regionale che avrà il compito di valutare i progetti di ricerca possa selezionare proposte effettivamente innovative.
12. Il Piano dispone l’immediata ridefinizione delle SR esistenti secondo criteri rinnovati. Questa disposizione induce motivate preoccupazioni agli enti privati, perché preannuncia l’onere di ottemperare, entro breve tempo, agli adempimenti conseguenti alla riqualificazione. È più che prevedibile che le modifiche – prescritte in base a ipotesi piuttosto che a risultati sperimentali (fino ad oggi non è stata attuata alcuna sperimentazione) -, una volta attuate manifesteranno la loro inadeguatezza, se non l’inutilità, rispetto al conseguimento dell’obiettivo di una maggiore razionalizzazione della rete dei servizi residenziali. Ma questo non costituirà un problema apprezzabile: il travaglio e i costi della riqualificazione, naturalmente, non toccheranno le SR pubbliche, alle quali gli enti controllori (le ASL) certamente concederanno deroghe sui tempi previsti per gli adeguamenti.
13. Last, but not least: la commissione di tecnici che ha steso il PSM è stata composta solo da medici dipendenti dalla sanità pubblica (sic).
[1] PSM, p. 33.
[2] PSM, p. 34.
[3] PSM, p. 34.
[4] PSM, p. 34.
[5] Spesso secondo criteri imperscrutabili e comunque sottratti alla possibilità di discussione, anche qualora fossero, come accade, disfunzionali e contraddittori.
[6] Giudichi un ipotetico spettatore imparziale se la non interruzione del servizio sia per l’ente pubblico (a differenza dell’ente privato) una valida giustificazione che consente di derogare alle regole in materia di personale o di requisiti riguardanti le strutture nonché la sicurezza degli impianti.
[7] PSM p. 47.
[8] D.G.R. 6 agosto 1998 n. 6/38133.
[9] PSM p. 84.
[10] PSM p. 91.
[11] PSM p. 92.
[12] PSM p. 123.
[13] PSM p. 123.