Questo lavoro intende presentare alcune osservazioni a commento di un caso clinico. Scopo del commento è l’evidenziare le particolari condizioni in cui opera uno staff istituzionale (non preliminarmente selezionato sulla base di convergenze teoriche, di metodologia terapeutica o di formazione psicologica) nel sostenere il coinvolgimento prolungato nel tempo, intenso ed in alcuni momenti drammatico con un paziente. Ci auguriamo inoltre di poter trarre dal nostro lavoro qualche insegnamento circa le difficoltà precipue di tale terapia della cronicità, avvenuta all’insegna della stagnazione dei sintomi.
Il paziente attorno alla cui storia sono costruite le riflessioni che seguono è affetto da un forma di schizofrenia che possiamo definire indifferentemente simplex o di tipo II secondo Crow, allo scopo di mettere in risalto la sintomatologia quasi esclusivamente negativa costituita dall’habitus autistico e dalla corazza difensiva tendente ad azzerare ogni processo di scambio sia nella sfera affettiva, sia nell’apparente blocco del pensiero, sia nei conseguenti atti comunicativi di tipo verbale.
STORIA DEL PAZIENTE O STORIA DEL TRATTAMENTO? UNA REGOLA GENERALE
Il primo rilievo che vogliamo proporre si è presentato con carattere di assoluta evidenza quando, a cinque anni dalla presa in carico terapeutica, essendoci accinti ad una ricostruzione complessiva della storia del paziente, ci siamo scontrati con l’impossibilità di operare una distinzione tra storia naturale della malattia del paziente – comprimendo nella definizione di storia naturale anche tutti quegli elementi e quegli influssi costituiti e generati dall’e nell’ambiente umano delle sue relazioni abituali – e storia del trattamento, storia – quest’ultima – in cui compaiono figure di medici e di infermieri, ciascuno dei quali portatore non solo di una particolare competenza e di un proprio ruolo istituzionale, ma anche di una particolare propria motivazione, di una propria certezza o incertezza, in sintesi: di una propria offerta (da intendersi nello stesso senso in cui, nel linguaggio economico, si usa parlare, a proposito del mercato, di domanda e di offerta).
In questo senso possiamo rilevare l’esistenza di una vera e propria regola generale in forza della quale la storia del paziente evolve strettamente intrecciata alla storia dell’evoluzione dell’immagine che – di lui – i vari operatori hanno formulato, e parallelamente alla storia delle offerte che di volta in volta e più o meno coattivamente gli sono state avanzate.
Di più: in ciò che siamo soliti considerare storia del paziente confluisce anche la storia dei punti di attrito tra gli operatori, in ordine al programma ed alle iniziative terapeutiche; punti di attrito che spesso non soltanto non sono dichiarati apertamente, ma che neppure vengono chiaramente formulati come divergenti e che anzi – al contrario – sono spesso intenzionalmente considerati come se fossero convergenti o almeno paralleli.
Ne risulta dunque, in senso generale, che la storia del paziente (di ogni paziente come di ogni persona) è indistinguibile dalla storia – in questo contesto: clinica, ma l’aggettivazione resta secondaria – che prende forma per l’intervento e la relazione con altri, esito della rappresentazione mentale, costruita da questi altri, dei motivi e dei significati che agiscono nell’individuo – paziente.
La discussione dei fattori in gioco nel processo terapeutico non può quindi evitare di prendere in considerazione anche questo meccanismo, che propriamente parlando è un meccanismo di alienazione e non può evitare di esaminare se ed in qual senso sia possibile utilizzare tale meccanismo come fattore che apra la strada, se non alla guarigione, perlomeno ad un avanzamento positivo.
QUATTRO CONSEGUENZE DELLA REGOLA GENERALE
Il contesto istituzionale che abbiamo preso in esame e la cui tipologia riteniamo essere rappresentativa di un numero significativo di équipes appartenenti al Servizio Sanitario Nazionale, permette di evidenziare anche altre caratteristiche che specificano ulteriormente quella sorta di regola generale sopraindicata.
Se è vero che non vi è coincidenza tra storia del paziente e storia del caso,
1) nepppure vi è automatica coincidenza (a priori) tra le varie rappresentazioni del paziente che i vari operatori dello staff interagenti con esso formulano, ciascuno per proprio conto;
2) quanto non vi è alcuna garanzia di pervenire – durante il lavoro – ad una rappresentazione comune della realtà costituita dal singolo paziente, stante l’autonomia dei riferimenti culturali e dottrinali di ciascun membro dello staff.
3) È presente, al contrario, un effetto istituzione in forza del quale gli scambi di informazioni in atto tra gli operatori si svolgono in modo tale da non tener conto dell’esistenza, tra gli operatori stessi, di qualsivoglia differenza di rappresentazione del paziente, fino a configurare un vero e proprio meccanismo di negazione. L’omogeneità del programma terapeutico, in cui ciascun operatore compare rivestendo una funzione così interdipendente con quella di altri da poter essere chiamato alla supplenza dell’altro, può allora essere frutto di un meccanismo difensivo di annullamento (della differenza) in atto nei membri dello staff.
4) Questa osservazione mette in luce collateralmente anche un’altra caratteristica che riguarda la percezione dell’esperienza temporale nel rapporto che prende forma all’interno di una istituzione: tale esperienza si struttura in modo tale da presentare illusoriamente ai soggetti che vi partecipano (paziente ed operatori) una continuità che di fatto è discontinua, in quanto i cambiamenti, previsti o imprevisti, che si producono nella relazione personale, si presumono contemporaneamente annullati per il permanere costante della funzione istituzionale medico – terapeutica.
Sempre mantenendoci al livello di una lettura il più possibile strutturale, possiamo affiancare alla batteria di osservazioni condotte fino a questo punto, altre notazioni che si possono estrarre dal materiale clinico, relative alle dinamiche proprie del contesto istituzionale in cui il trattamento ha luogo. Affronteremo dapprima alcuni problemi di ordine generale, vale a dire dei problemi che, a nostro avviso, ricorrono costantemente durante la terapia istituzionale di pazienti gravi, allorché venga attivato un trattamento che abbia come prima condizione quella di essere intervento di équipe e come seconda quella di tentare di comprendere e di penetrare le dinamiche psichiche del paziente. Concluderemo la discussione esaminando infine, senza abbandonare la stessa ottica strutturale, due problemi particolari incontrati nel trattamento del caso particolare, la cui portata ci sembra, mutatis mutandis, di interesse generale in quanto testimonia la sollecitazione a cui i vari membri dell’équipe sono sottoposti affinché assumano posizioni differenti tra di loro, anche in ordine ai rispettivi compiti in relazione al paziente stesso.
LA REGIA DEL TRATTAMENTO ED I CRITERI IN BASE AI QUALI INDIVIDUARE IL REGISTA
La decisione di ricorrere all’aiuto di un regista, per connettere i vari interventi terapeutici effettuati nel corso del trattamento, ci pare frutto del riconoscimento di un’esigenza reale. Il regista, a nostro giudizio, non ha il compito di ordinare gerarchicamente i diversi interventi terapeutici (psicologico o farmacologico; territoriale od ospedaliero; prescrittivo o di stimolo all’elaborazione personale) e neppure rappresenta la funzione alla quale demandare ogni decisione che riguardi il paziente o dalla quale ottenere il nulla osta per le iniziative dei singoli operatori. Il regista, al contrario, deve tentare di legare tra di loro i differenti quadri della storia del paziente in virtù della continuità del proprio rapporto con lui, deve tentare di penetrarne i conflitti caratteristici e di coglierne i punti di viraggio. Intendiamo quindi la funzione di regia del trattamento non come filtro posto tra i vari operatori ed il paziente, ma come fulcro attorno al quale il materiale – frammenti di storia – che emerge nel corso della terapia, si raccorda e si organizza per permettere la ricostruzione di un’immagine globale del paziente.
L’INTEGRAZIONE TRA TERAPIA PSICOLOGICA E TERAPIA FARMACOLOGICA
Risulta essenziale chiarire all’interno dello staff il ruolo attribuito alle varie componenti terapeutiche del trattamento, con particolare attenzione ai vincoli posti dall’utilizzazione della dimensione psicologica ed agli obblighi che una corretta impostazione dello strumento farmacoterapico implica. Ne consegue la necessità di differenziare e di mantenere distinta l’attitudine all’ascolto, che stimola l’elaborazione da parte del paziente, dall’attitudine medico-prescrittiva conseguente all’utilizzazione dello strumento farmacologico.
È necessario altresì che gli operatori si astengano da atteggiamenti di emulazione vicendevole che potrebbero essere attuati ad opera di chi mal sopportasse, a torto od a ragione, di svolgere una funzione ancillare nei confronti di un altro membro dell’équipe. Sono altresì da evitare, da parte di ciascun terapeuta, i messaggi che svalutino altri appartenenti allo staff, messaggi che possono addirittura nutrirsi delle correnti negative espresse episodicamente dal paziente nei riguardi di questi terapeuti alleati – antagonisti.
EVITARE L’INTERFERENZA
Grande cura deve essere posta ad evitare ogni forma di interferenza dell’organizzazione gerarchica, amministrativa e logistico-ambientale nella terapia. L’organizzazione degli spazi, dei tempi e delle forme della relazione terapeutica deve avvenire nel rispetto, da parte di tutti i membri dello staff, dei caratteri di privatezza della relazione stessa. Anche le cosiddette procedure di contorno alla relazione terapeutica intesa in senso stretto dovranno il più possibile rendersi omogenee e complementari alla funzione terapeutica principale.
Sotto la formula di procedure di contorno comprendiamo tutti quei procedimenti propri della struttura segretariale dell’équipe, che deve essere in grado di fornire risposte differenziate e stabili a fronte dell’intera gamma di evenienze che possono occorrere durante lo svolgersi di un trattamento prolungato, ad esempio: la modalità delle comunicazioni al paziente od alla famiglia; la trasmissione di informazioni riguardanti spostamenti di appuntamenti od altro; le risposte alle richieste di informazioni sulle condizioni del paziente, avanzate da parte di terzi, ecc..
Benchè sia nostra convinzione che il fattore terapeutico sia sempre in funzione del coinvolgimento personale tra paziente e terapeuta, pure è indubbio che, tramite l’intervento del singolo operatore, sia l’intero staff a dover maturare un atteggiamento psicologico complessivamente più attento alle dinamiche intrapsichiche e relazionali in gioco e che solo così avvenendo si tragga un guadagno per la capacità operativa dell’équipe nel suo complesso.
QUANDO GLI OPERATORI SCELGONO ATTEGGIAMENTI CONTRAPPOSTI
Accenniamo ora a due punti problematici che hanno sollecitato nei differenti operatori, nel caso particolare, almeno due orientamenti contrapposti a seconda che prevalessero – o meno – nelle loro valutazioni, preoccupazioni di ordine pratico riguardo alla vita del paziente. Tenteremo di penetrare il caso particolare non tanto al fine di comprendere, dal versante del paziente, i motivi delle bizzarrie del comportamento e della sua resistenza al cambiamento (per fare questo non potremmo prescindere dall’analisi completa del paziente), quanto per chiarirci, dal lato dei terapeuti, il perché delle difformità che mostravano le rispettive reazioni alle due circostanze citate. Ci sembra che tali difformità trovino le loro motivazioni nella possibilità di elaborare il comportamento del paziente – per ciascuno – secondo chiavi interpretative differenti; chiavi interpretative che equivalgono a veri e propri giudizi che ogni terapeuta formula per sé stesso, precedentemente ed autonomamente al momento in cui nella terapia viene sollecitata e si stabilisce l’esperienza del controtransfert.
La differenza di atteggiamento assunta dagli operatori di fronte alle bizzarrie del comportamento presentate dal paziente che abbiamo avuto modo di esaminare, e che porta o ad intervenire attivamente prendendo provvedimenti o ad assumere l’atteggiamento del lasciar fare, può dunque trovare spiegazione in quanto ciascuno dei due diversi atteggiamenti è rispettivamente conseguente alla valutazione del comportamento in funzione del mondo esterno piuttosto che in funzione del mondo interno del paziente. A seconda che la posizione dell’operatore privilegi l’una o l’altra chiave interpretativa, ovvero consideri le azioni del paziente in quanto spia degli accadimenti del suo mondo interiore oppure in quanto effetti prodotti nella realtà costituita dalla famiglia e dall’ambiente microsociale, risulta immediatamente variato anche il limite che separa il comportamento accettabile da quello che non lo è più, risultando conseguentemente allargata o ristretta l’estensione di quel territorio aldilà del quale si impongono quelle leggi di convivenza sociale e di sopravvivenza individuale che occorre necessariamente rispettare e salvaguardare anche a prezzo di un intervento coercitivo.
La resistenza al cambiamento invece, segnalata in particolare dal negativismo e dall’inerzia che caratterizzavano quel medesimo paziente, innescava la contrapposizione tra una valutazione formulata secondo una chiave pedagogica ed un’altra formulata secondo una chiave strutturale.
In forza della prima posizione l’immobilismo poteva essere interpretato come implicita, da parte del paziente, delega all’altro (al terapeuta) della responsabilità del decidere. In conseguenza di ciò l’intervento dell’operatore avrebbe acquistato il significato di segnalare al paziente stesso che l’altro (il terapeuta) non si sarebbe sottratto alla responsabilità richiestagli, ma che sarebbe stato pronto ad assumerla. Nell’ottica educativa il terapeuta è dunque pronto ad occupare lo spazio della prescrizione di un comportamento, in funzione di sostegno e di stimolo al paziente stesso affinchè giunga a riparare, attraverso un processo di apprendimento, il disturbo della propria condotta. In forza della seconda interpretazione, informata invece ad una lettura in chiave strutturale della vicenda del paziente, l’immobilismo poteva essere interpretato non come segno dell’insufficienza (periferica e settoriale) della facoltà di decidere e di volere, ma in quanto direttamente connesso al deficit (centrale e globale) di soggettività, ovvero all’incompiutezza del processo di costituzione soggettiva. Da questa posizione, che abbiamo chiamato strutturale, discende quindi una visione molto più problematica circa le reali possibilità di superamento del deficit e circa le strade attraverso cui favorirlo.