Premessa 

Molte discussioni sono state condotte negli ultimi anni circa la necessità o meno di luoghi di cura a carattere degenziale, alludo qui a ciò che conosciamo sotto il nome di Ospedali Psichiatrici, per l’affronto della malattia mentale. Innumerevoli interventi scritti sono apparsi aventi per tema la necessità di una presa di posizione, motivabile teoricamente, a favore della “filosofia dell’ospedale” piuttosto e contro quella “del territorio” o viceversa. Discorsi e scritti: opinioni che, sembrerebbe, non abbiano nulla in comune. Nulla quanto ai contenuti: possono forse conciliarsi i manicomialisti con i fautori del territorio? O coloro che fanno proprio il metodo della segregazione del malato mentale con quelli che si pongono l’obiettivo della sua integrazione nella comunità sociale? L’opposizione dei contenuti sembra essere totale, tanto quanto al contrario totale appare la coincidenza nella forma e nella veemenza delle argomentazioni, direi: nel coinvolgimento affettivo dei contendenti contro le possibili ragioni degli avversari. Tale contrapposizione senza apparenti punti in comune è curiosa ed una lettura superficiale potrebbe ricavarne che si tratti dello ammodernamento della querelle scientifica, in tema di malattia mentale, tra i sostenitori della ipotesi biologica e quelli dell’ipotesi psicologica o, come molto convenientemente si usa dire, dinamica. In questo caso, coloro che altri ha chiamato i “tradizionalisti” difenderebbero il manicomio in quanto luogo di cura della malattia biologica, mentre la proposta territoriale da parte dei “novatori” equivarrebbe al tentativo di storicizzare, ovvero restituire ad un tempo ed inserire in un contesto, il sintomo inteso come fenomeno carico di senso prodottosi in una storia individuale. Ma le cose non stanno cosi: l’area dei difensori ad oltranza del manicomio non coincide tout court con quella dei fautori della ipotesi biologica, anzi è vero in un certo senso il contrario e cioè che storicamente è stato possibile “aprire” gli Ospedali Psichiatrici e dimetterne i degenti, passando quindi ad una partica anti istituzionale, proprio grazie alla gestione farmacologica delle alterazioni psicopatologiche proprie delle più comuni sindromi psichiatriche. D’altra parte l’area degli attuali propugnatori della psichiatria di territorio non coincide completamente con quella dei fautori di un metodo di ricerca e terapeutico conseguente all’ipotesi psicogenica. Lo testimonia la convinzione che, vediamo tanto spesso, regola l’uso del farmaco e promuove la psicofarmacologia a strumento ermeneutico privilegiato piuttosto che critico ausilio alla consapevolezza che, dopo tutto, “si fa quel che si può”. Uguale valutazione meriterebbe la diffusione, sopravvissuta al manicomio, dei metodi di shock il cui uso, in maniera ancor più esemplare, manifesta l’impossibilità della psichiatria a costituirsi come clinica del discorso, del discorso delirante ad esempio, su cui l’enunciazione psichiatrica è netta: “Che si taccia!” e con questo se ne azzeri il senso. Semplicistica è quindi l’interpretazione che ciascuna delle due pratiche si leghi automaticamente ed in maniera univoca ad una ipotesi e ad un metodo terapeutico in modo tale che ne sia garantita la differenza. Più utile è certamente il ricercare se non si trovi invece qualcosa di comune alle due posizioni, eventualmente nel campo di ciò che può esservi taciuto, sottointeso. Un elemento che, mancante, accomuni i due punti di vista. Questa ricerca sarà percorribile se ci si proverà a ridurre e schematizzare le tesi in gioco e così facendo potremo riassumere, senza troppo deformare, il discorso dei cosiddetti tradizionalisti nella affermazione che il malato in quanto diverso è da separare (equivalentemente: da proteggere, da curare). Nel campo avverso, quello dei novatori, la tesi sarà che il malato è integrabile (si parla infatti di risocializzazione) e pertanto non-diverso. La differenza appare allora consistere in una banale inversione dell’immagine: una essendo la negativa dell’altra. Non solo, ma le antinomie che reggono la questione (diversità/non-diversità, separazione/integrazione) non conducono di un solo passo in avanti circa la praticabilità scientifica di quel quid che, emergendo nel soggetto ne fa il supporto di un attributo di diversità o non-diversità e lo candida a quel certo destino sociale di separazione o integrazione forzate. 

Osservazioni circa le modalità del contatto iniziale tra paziente e servizio

A partire da queste riflessioni che ne costituiscono la premessa, vorrei esporre qualche considerazione circa l’effettiva praticabilità terapeutica del discorso di quei soggetti che indichiamo comunemente col nome di “pazienti”, nel caso specifico i pazienti che giungono ad un ambulatorio pubblico facente parte del Servizio Psichiatrico, il cosiddetto Centro Psicosociale. Va precisato che non intendo affrontare la praticabilità del discorso di una struttura nevrotica o psicotica che sia, ma più umilmente mi pongo come scopo la raccolta, mi si passi l’immagine, di quegli elementi che, a mio giudizio, non rendono impossibile a priori l’accadere di un effetto terapeutico. In questa prospettiva il primo obiettivo che si pone consiste nel differenziare il Centro Psicosociale da una struttura di controllo, con la realizzazione di un Servizio la cui “messa in moto” avvenga per la domanda espressa da chi ne usufruisce. Da ciò consegue la cura ad evitare che una persona entri nel ciclo produttivo del Servizio in maniera automatizzata e quindi, ad esempio, se vi è stato un ricovero presso il Servizio di Diagnosi e Cura, venga presa in carico di routine al termine della degenza senza attendere che, opportunamente informato, sia l’interessato stesso a stabilire il proprio progetto. La rottura di questo automatismo contrasta fin dall’inizio la logica del dispensario, i cui criteri ispiratori sono invece funzionali all’esigenza degli operatori di vigilare che i pazienti non superino il livello standard di tollerabilità sociale. Al contrario, il nesso esistente tra momento di degenza e successivo programma di lavoro ambulatoriale (o tra primi colloqui comunque avvenuti e successiva presa in carico) può essere definito in modo soddisfacente se il primo tempo favorisce l’espressione di una domanda personale, o meglio se il lavoro è centrato sull’obiettivo di cogliere ed evidenziare quale possa essere la domanda del paziente, da cui partire per fondare il rapporto. É in questo contesto che, a mio parere, devono essere inseriti i due casi particolari rappresentati dal paziente che, anche al termine di un periodo preliminare coinciso con l’ospedalizzazione, rifiuta il rapporto e quello in cui la domanda di prestazioni non è avanzata dall’interessato, ma da terze persone. Questa eventualità se pure spesso si presenta in associazione alla prima, tuttavia altrettanto spesso non è detto che sia in relazione ad un rifiuto categorico del paziente, quando addirittura non si verifichi il caso che la richiesta stessa costituisca semplicemente l’unico sintomo esistente, in questo caso quello del proponente (sintomo del resto che esiste sempre perlomeno un poco). Nella nostra esperienza di lavoro nel Centro Psicosociale, qualora la domanda di prestazione non sia avanzata dall’interessato, ma da terze persone (generalmente operatori sociali, parenti e conoscenti) abbiamo rilevato frequentemente che tale segnalazione avviene con caratteristiche di estremo allarme ed urgenza. In questo caso spesso chi si prende la briga di interpellare l’istituzione ha rinunciato in partenza ad affrontare la discussione con l’interessato, dando per acquisito un rifiuto non ancora espresso. Stando così le cose non è inutile spiegare all’interlocutore che tutto risulta molto più semplice e funzionale se è l’interessato stesso a prendere contatto per esprimere personalmente le proprie esigenze e fissare un appuntamento. Lo stesso vale nel caso in cui il “terzo” (allora si tratta di un coniuge o di un parente prossimo) è stato dall’interessato stesso incaricato di fissargli un appuntamento. Accettare che una simile delega funzioni equivarrà nella stragrande maggioranza dei casi ad attendere inutilmente che il paziente si presenti il giorno e l’ora in cui è atteso, o, nella migliore delle eventualità, egli si presenterà con una serie di riserve che non tarderanno a rendersi manifeste. E del resto non dovremmo sorprenderci di questa mancanza di interesse in chi si sentiva tanto motivato circa il venirci a parlare che neppure ce lo ha chiesto personalmente. Nel caso venga avallato l’equivoco iniziale, anche qualora il paziente si presenti, verrà esclusivamente “per sentirsi dire qualcosa” e non per parlarci di sé. Avviene comunque che l’interlocutore sostenga l’impossibilità di un coinvolgimento dell’interessato: in questo caso, nella nostra esperienza, abbiamo valutato essere opportuno invitare l’interlocutore stesso ad un colloquio allo scopo di rivolgergli la domanda che ha formulato (soprattutto nel caso si tratti di parenti o conoscenti), non avvallando in maniera automatica il concetto che il paziente designato debba essere obbligatoriamente l’oggetto di una cura. Qualora in quella sede si delinei la possibilità che realmente la persona in quel momento assente necessiti di una prestazione psichiatrica che d’altra parte rifiuta, si cerca comunque di renderla partecipe di un possibile prossimo atto terapeutico tramite l’intervento di una persona estranea all’ambito familiare (ad esempio un’assistente sociale o preferibilmente il medico curante) che denunci con chiarezza al paziente l’esistenza in lui e tra lui e gli altri e la realtà di un problema, di una sofferenza, di un conflitto che per essere risolto non deve essere negato. Solo nel caso non vi siano figure già conosciute dal paziente designato, positive ed in grado di giocare questo ruolo importante e delicato, si prende in considerazione l’opportunità di un intervento diretto al domicilio, valutando di volta in volta se sia preferibile l’invio dello psichiatra o di un operatore paramedico, che risulta spesso maggiormente accetto del medico per il fatto di essere vissuto come meno pericoloso non essendo l’arbitro di alcuna decisione avente effetti giuridici. Per quanto concerne invece il primo caso, quello che riguarda una persona non ancora sconosciuta, ma un paziente che, anche al termine di un periodo preliminare coinciso con l’ospedalizzazione e dopo un certo tempo dal momento in cui ha accettato di coinvolgersi nella terapia, interrompe il rapporto, la decisione sul da farsi non può prescindere da una valutazione critica di quanto avvenuto in precedenza che tenga conto sia delle condizioni cliniche del paziente tanto quanto della possibilità di interpretare l’interruzione stessa come sintomo prodottosi nella dinamica della relazione. L’alternativa non può essere ridotta alla semplificazione ottusa del fare-agire-intervenire o astenersi-attendere-conservare la neutralità, ma rinvia piuttosto alla dimensione dell’altrove, dell’altro luogo a cui questo venir meno nella terapia allude. È chiaro che se un paziente decide (o si trova costretto) a non produrre più il proprio sintomo all’interno della situazione terapeutica, difficilmente questo vorrà dire che egli possa rinunciare al sintomo stesso, semplicemente egli lo metterà in gioco altrove e questo, specialmente nel caso in cui si tratti di uno psicotico, può essere per lo psichiatra un motivo per allarmarsene. Mi sembra che nell’affrontare questa eventualità del resto frequente nel lavoro psichiatrico, non possa esistere una procedura di comportamento precostituita. L’aver chiaro questa necessità di valutazione critica del singolo caso ed il ricercare un motivo che spieghi l’allarme avvertito dall’operatore (allarme spesso troppo ovvio per non ingenerare un sospetto) costituiscono quindi la traccia più utile da seguire per comprendere il da farsi. 

Elementi per la definizione di uno stile di lavoro degli operatori 

A.

In secondo luogo si pone l’obiettivo di realizzare un Servizio pubblico che permetta il massimo di personalizzazione possibile. Realizzare il massimo di personalizzazione significa fornire all’utente l’immagine di un Servizio che, in quel momento preciso in cui egli vi si rivolge, esiste per accoglierlo, per essere a sua disposizione, anche evitandogli per quanto possibile interminabili attese nelle sale d’aspetto che lo confortano nel sospetto di essere solo una rotellina insignificante dell’ingranaggio. Due sono gli aspetti che appaiono importanti: l’abbinamento tra un paziente ed un terapeuta e la possibilità iniziale da parte del paziente di scegliere il curante a cui rivolgersi, evidentemente con le limitazioni che si impongono oggettivamente (quale ad esempio una distribuzione omogenea del carico dei pazienti tra gli operatori). É evidente che il rapporto che si crea tra un paziente ed un terapeuta non è assolutamente anonimo, bensi è costituito da tutta una serie di fantasie, illusioni, aspettative, miraggi tanto maggiormente determinati dai bisogni del paziente quanto più si esprimono in un tempo precoce. Come non è insignificante il fatto di preferire un uomo o una donna per esporre il proprio problema, altrettanto non è indifferente la presenza o l’assenza di altri requisiti che possono caratterizzare singolarmente ciscun operatore. Anche la circostanza della presa di contatto col Servizio è fondamentale e spesso l’immagine che il paziente ne ha in questo momento è determinante nell’evoluzione del rapporto terapeutico. Ci siamo resi conto di quanto sia opportuno acquisire, proprio da parte degli operatori paramedici che in quel momento rappresentano globalmente la “capacità terapeutica” della struttura, un certo “stile” nel contatto con l’utente, sia quando si presenta personalmente (magari per esporre il problema di un parente o di un conoscente), sia quando telefona per chiedere chiarimenti o per fissare un appuntamento. Si vorrebbe che gli operatori riuscissero a trasmettere all’utente la sensazione di un Servizio (e di operatori) disposti ad accogliere la persona ed il suo problema perché questo, in quel momento, rappresenta esattamente il “ciò per cui” esiste il Servizio. Nel contempo tale atteggiamento, che del resto deriva da una precisa coscienza, deve esprimersi – e qui sta la difficoltà di quella che è pur anche una tecnica – chiarendo all’utente, in modo flessibile e fermo nel medesimo tempo, i requisiti minimi che permettono il determinarsi di un contesto terapeutico. Elementi di questo stile sono: la concisione e la precisione (potremmo dire: la sobrietà) nel fornire tutti gli elementi utili all’utente per l’accesso alle prestazioni; l’evitare sia l’atteggiamento confidenziale sia quello distaccato; l’attenzione nel non lasciarsi “catturare” in interminabili contrattazioni circa, ad esempio, il giorno l’ora e la modalità dell’appuntamento (del resto la disponibilità a contrattare è solo un prodotto dell’insicurezza personale, che è possibile si verifichi in casi particolari, o, più spesso, della non perfetta conoscenza delle possibilità inerenti al Servizio che si rappresenta); la capacità di differenziare e quindi privilegiare le situazioni in cui il bisogno è più urgente o più grave (situazioni che spesso si segnalano con minore insistenza e clamorosità di altre oggettivamente meno preoccupanti, anche se tale osservazione evidentemente non costituisce una regola). Inoltre un certo ordine nella programmazione dell’accesso degli utenti all’ambulatorio per il colloquio con le varie figure professionali che vi prestano la loro opera, permette maggiore tranquillità e disponibilità agli operatori che sanno, in un certo momento, di poter essere disponibili totalmente ed esclusivamente per una certa persona, senza l’assillo della sala d’aspetto stipata ed impaziente. 

B.

Le osservazioni fin qui raccolte sono per cosi dire propedeutiche, utili cioè a costruire un contesto che non obliteri nel paziente la domanda su cui si innesta e da cui prende avvio un lavoro terapeutico. Esso, per lo specifico con cui ha a che fare, non può non riconoscere la propria dimensione più corretta se non qualificandosi come psicoterapeutico. Qualunque sia l’ipotesi teorica che lo regge, tale lavoro si struttura come una dimostrazione: costituzione di un’esperienza in grado di sovvertire realmente il regime di funzionamento del soggetto tale quale era prima che essa si producesse. L’ipotesi che questo lavoro dimostra è la possibilità di affrontare il problema del paziente (o più correttamente: il sintomo) a livello di discorso, cioè senza altri ausilii che non siano quelli forniti dal linguaggio. Unica condizione necessaria perché tale lavoro possa essere condotto nell’ambito istituzionale (evidentemente da parte di chi ne sia in grado) è che lo si voglia fare, ed il volere fare in ultima analisi non è poi che un elemento del requisito della capacità. Si potrà obiettare che risolvere la questione della possibilità di “fare psicoterapia nell’istituzione” nei termini sopraddetti costituisca una semplificazione riduttiva e fors’anche ingenua. Risponderò ribadendo la mia convinzione: è necessario, perché qualcosa di psicoterapeutico accada, che lo si voglia, a patto che lo si sappia fare. E questa formulazione ha innegabilmente il merito di non sottovalutare quanto, in una cura, dipende dal desiderio del curante e dalle sue aspettative circa la possibilità di costituirsi come luogo a cui può essere indirizzato il delirio del paziente.