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L’evoluzione avvenuta negli ultimi anni nell’organizzazione dell’assistenza sanitaria lombarda ha comportato, con l’avvento significativamente consistente di soggetti del privato o del privato sociale, l’ampliamento delle risorse disponibili per il trattamento dei malati psichiatrici, particolarmente nell’ambito dell’intervento riabilitativo di carattere residenziale.

Contemporaneamente, il maggiore ventaglio di soggetti e di risorse ha impresso un prevedibile aumento della spesa sanitaria, evidenziando con maggiore urgenza la necessità di procedere alla revisione dei criteri clinici che portano alla selezione dei candidati da inserire nei progetti di riabilitazione residenziale e alla riorganizzazione dei processi che permettono di governarne i costi con il maggior rigore e trasparenza possibili.

Tale necessità è stimolata e resa comprensibile dal fatto che la presenza di una pluralità di soggetti – ciascuno dei quali è mosso da proprie legittime motivazioni di carattere scientifico, sociale o anche economico – acuisce la doverosità di attuare un controllo pubblico sulla corretta allocazione delle risorse, che, non dobbiamo dimenticare, gravano sul bilancio dell’intera comunità sociale. La sfida di realizzare l’ottimizzazione della spesa – laddove “ottimizzazione” non significa semplicemente pareggio di bilancio tra entrate e uscite, ma in primo luogo utilità ed efficacia degli interventi in funzione dello scopo, che è e resta rappresentato dal complessivo miglioramento dei trattamenti disponibili per i pazienti psichiatrici – dovrebbe consentire di raggiungere almeno due risultati interdipendenti: in primo luogo, la garanzia che le aspettative, eventualmente nutrite da alcuni soggetti privati, di un ritorno economico non sopravanzino quanto legittimamente può essere concesso e soprattutto non vadano a discapito della qualità della prestazione attesa; in secondo luogo è destinata a produrre una benefica ricaduta anche sull’organizzazione e sulla gestione dei servizi direttamente attuati dal SSN, ai quali dovranno essere applicati gli stessi criteri e gli stessi controlli. Qualora vi fosse difformità tra i criteri di valutazione e controllo attivati nei confronti dei primi rispetto ai secondi, fatalmente la perdita di credibilità investirebbe l’intero sistema e sarebbe tutto il sistema a pagarne le conseguenze.

Lo scopo del presente progetto non è però fornire un contributo di economia sanitaria, ma chiarire il nesso tra scopo o esigenza di tipo clinico-riabilitativo e organizzazione dei progetti di residenzialità, con l’ambizione di suggerire un duplice cambiamento di prospettiva nell’approccio al problema, rispetto alle ipotesi attualmente in discussione.

Il primo cambiamento riguarda il disegno complessivo della rete di SR, che – nell’ottica che proponiamo – possono essere prefigurate solo a partire dalla pluralità delle situazioni cliniche e delle esigenze individuali, piuttosto che dalla precostituzione di una griglia di tipologie di strutture. La tipizzazione della struttura (che si tratti di CRT, di Comunità Protetta o di una qualsiasi di tutte le differenti denominazioni che sono state attualmente anche autorevolmente proposte) definisce infatti un contesto necessariamente rigido, dotato di un proprio standard (spazi, personale, prestazioni) difficilmente modificabile in base al mutare delle esigenze cliniche e riabilitative dei pazienti che vi sono ammessi. Al contrario della struttura, i pazienti possono (ed è auspicabile) modificare nel tempo le proprie condizioni cliniche e capacità sociali o, con l’avanzare dell’età, diminuire le necessità riabilitative, anche senza che queste modificazioni siano sufficienti da permettere la loro “uscita” dal circuito dei servizi residenziali e la loro piena autonomia. Nel migliore dei casi, tale processo avviene gradualmente, dando luogo a un continuum complesso, in cui le esigenze non mutano sul solo parametro di “intensità” della prestazione o del sostegno necessario, secondo un gradiente che procede in diminuzione, bensì più spesso richiedono una differente modalità di attuazione della prestazione o del sostengo, per nulla meno “intensa”, ma semplicemente diversa, eventualmente più centrata sull’effettiva ripresa di spazi di autonomia nella vita sociale e lavorativa esterne alla struttura residenziale stessa, permanendo nel contempo la necessità e soprattutto la costanza del contesto residenziale che può sostenerne la progressiva emancipazione, senza dimenticare la necessità di assicurare, fino all’effettiva conclusione del percorso, la continuità del rapporto terapeutico che ha permesso tali cambiamenti.

Le considerazioni esposte, la cui aderenza al piano clinico non può essere obiettata, non solo impongono il ribaltamento dell’approccio al problema della configurazione della rete di SR di cui complessivamente il sistema dovrà dotarsi, ma introducono al secondo cambiamento di prospettiva: individuare una diversa modalità mediante la quale regolare il funzionamento di ciascuna di esse. Tale ribaltamento consiste nell’individuazione di criteri che consentano di definire lo standard assistenziale e riabilitativo non in funzione della struttura, bensì in funzione del singolo paziente. In tal modo, la valutazione periodica delle complessive condizioni presentate da ciascuno dei pazienti ammessi al programma residenziale permetterebbe di aggiornare, paziente per paziente, il regime di prestazioni di cui, fino alla successiva valutazione, ciascuno di essi individualmente continuerebbe a fruire pur restando residente nella medesima SR, per adeguarlo all’evolvere delle necessità e fino al momento dell’effettiva dimissione. Viceversa, ciascuna singola SR avrebbe la facoltà di accreditarsi per offrire prestazioni assistenziali e riabilitative differenziate, assicurando ai pazienti la continuità del contesto abitativo (fino a quando questa continuità fosse utile) e la continuità del rapporto quotidiano con la medesima équipe di curanti.

L’assunzione di questo modello non avvantaggerebbe solo il percorso riabilitativo (che, per inciso, soltanto in questa prospettiva può essere effettivamente personalizzato), ma imprimerebbe di conseguenza all’organizzazione della singola struttura – e soprattutto all’intera rete dei presidi residenziali e alla connessione del “momento” residenziale con gli altri “momenti” che connotano la presa in carico di lunga durata necessaria al trattamento dei pazienti psichiatrici gravi – un carattere di flessibilità che rappresenta a sua volta la vera e propria novità di tipo gestionale, indispensabile per evitare sprechi di risorse, altrimenti difficilmente eliminabili.

Fino ad oggi infatti la struttura riabilitativa (poniamo, esemplificativamente, una Comunità Protetta) definisce preventivamente lo standard di prestazioni riabilitative e assistenziali che ritiene di poter assicurare, collocandosi pertanto in una “fascia” cui corrisponde una retta predefinita, che evidentemente sarà tanto più alta quanto più “intense” saranno le prestazioni fornite dalla struttura. Qualora si organizzasse per offrire lo standard di prestazioni più elevato, l’ipotetica Comunità Protetta del nostro esempio metterà a disposizione tutti i propri posti per accogliere pazienti che necessitino di intense prestazioni. Nel tempo, questa pur legittima scelta porterà inevitabilmente al “congelamento” dello stato di dipendenza del paziente, in quanto, qualora si valutasse che egli ha acquisito una maggiore autonomia, dovrebbe lasciare la struttura in cui si trova (avendo “perduto” i requisiti di inabilità iniziale), senza per altro avere maturato una condizione compatibile con la completa indipendenza. In tale evenienza si dovrebbe individuare una diversa SR dotata del profilo di intensità assistenziale e riabilitativa corrispondente alle esigenze maturate, per trasferirvi il paziente. E, ammesso che la struttura ad hoc avesse la disponibilità all’accoglimento immediato del paziente, occorre considerare la ricaduta negativa derivante dal venir meno della continuità terapeutica, assicurata da quel nucleo di operatori con il cui sostegno il paziente ha maturato il cambiamento. Il passo in avanti che rende possibile una maggiore emancipazione del soggetto, lo espone nel medesimo tempo e paradossalmente al rischio di compiere un passo all’indietro, conducendolo ben presto ad agire in maniera contraddittoria rispetto a quanto era stato previsto, a manifestare disagio attraverso la riaccensione di certe modalità patologiche che sembravano essere state superate, con manifestazioni regressive sia sul piano del pensiero sia su quello del comportamento, che tornano a scompaginare anche quegli aspetti della vita quotidiana che sembravano ormai riordinati. La delicatezza di questo momento di passaggio è data anche dal fatto che il soggetto, esposto all’insuccesso costituito dall’eventualità della regressione proprio nel momento in cui si era sentito finalmente in grado di “fare un passo in avanti”, oltre a “bruciare” delle opportunità faticosamente individuate, si “scotti” al punto tale da rinunciare definitivamente al percorso emancipativo o da essere frettolosamente giudicato inidoneo e non capace di compierlo. Questo passaggio può essere compiuto solo da un soggetto che – superata tutta una serie di difficoltà inerenti la vita quotidiana e le abilità di base – abbia raggiunto una maggiore elementare autonomia, ancora insufficiente, però, per consentirgli di affrontare senza un sostegno specifico la prosecuzione del proprio percorso riabilitativo, ad esempio sul versante sociale e lavorativo. Neppure potrà essere dato per scontato che egli – nel momento in cui avrà a che fare con le nuove richieste che la vita gli porrà nella sua nuova condizione – sarà in grado di mantenere quella stessa autonomia quotidiana di cui ha dato prova in condizioni di maggiore protezione.

Il punto cruciale su cui vogliamo attrarre l’attenzione, e che non viene risolto dalla rigidità del sistema attuale, concerne proprio l’attenta valutazione di questa ricaduta problematica, del resto ben nota a ogni clinico e confermata dalla letteratura: il momento del cambiamento si pone come cerniera che, mentre stimola il soggetto ad assumere nuove responsabilità che per giunta lo motivano a desiderare di compiere ulteriori passi, mettono fortemente alla prova e in tensione l’equilibrio che ha raggiunto fino a quel momento. Per il successo dell’impresa riabilitativa è pertanto auspicabile che i pazienti siano messi in grado di proseguire il proprio percorso affrontando solo i cambiamenti sostenibili dalla maturazione raggiunta e che si riconoscano come fecondi per ulteriori passi.

Per rendere operativamente possibile il ribaltamento qui auspicato occorrerà pertanto risolvere in primo luogo le due maggiori difficoltà che si presentano:

1. individuare i criteri che consentono di definire lo standard assistenziale e riabilitativo in funzione del singolo paziente;

2. individuare i meccanismi regolativi che consentano alla singola organizzazione di operare simultaneamente con differenti regimi di prestazione.

IL PRIMO NODO: COME INDIVIDUARE I CRITERI PER DEFINIRE LO STANDARD DI TRATTAMENTO IN FUNZIONE DEL PAZIENTE

L’individuazione dei criteri che consentono di definire lo standard assistenziale e riabilitativo in funzione del singolo paziente rappresenta lo scoglio di più facile superamento, in quanto si tratta di ricomporre in maniera parzialmente modificata alcuni parametri che già l’esperienza attuale ha reso familiari.

In funzione della complessità che fosse ritenuta accettabile e sostenibile nella pratica, potremmo distinguere i parametri secondo due livelli di importanza:

A. Parametri principali (fondamentali e imprescindibili per procedere alla definizione dello standard assistenziale e riabilitativo; rilevanti per la determinazione del costo complessivo della retta): Bassa, Media, Alta intensità di interventi nella Dimensione Assistenziale (a sua volta scomponibile nelle necessità di Accudimento e nelle necessità di Protezione) e Bassa, Media, Alta intensità di interventi nella Dimensione Sanitaria (a sua volta scomponibile nelle necessità di interventi di Trattamento Internistico o Psichiatrico e nelle necessità di Riabilitazione);

B. Parametri aggiuntivi (di cui è auspicabile, ma non imprescindibile, tenere conto; non rilevanti per la determinazione del costo complessivo della retta): sesso, fascia di età (all’interno dei limiti di età ammessi), altre caratteristiche da definire.

Presentiamo di seguito una sintetica definizione di ciascun parametro.

Dimensione Assistenziale: concerne tutto quanto si riferisce all’aspetto alberghiero e al sostegno della vita quotidiana: igiene, condizioni di sicurezza, tutela, animazione. È la risultante delle azioni tendenti ad assicurare l’Accudimento e la Protezione.

Accudimento: riguarda più specificamente la necessità di ottenere aiuto per compiere gli atti della vita quotidiana e per raggiungere un livello individuale di normale comfort: igiene personale, alimentazione, funzioni relazionali minime ecc…

Protezione: riguarda più specificamente la necessità di essere custodito o tutelato in relazione all’incolumità fisica, in particolare qualora il paziente non sia in condizioni di affrontare l’ambiente esterno o vi sia la probabilità che presenti un rischio auto o eterolesivo. È in funzione delle possibilità possedute dal paziente di prendere iniziative autonome e in particolare di deambulare.

Dimensione Sanitaria: concerne tutto quanto si riferisce alla prestazione specificamente sanitaria che può essere compiuta in ambiente extraospedaliero protetto. È la risultante delle azioni tendenti ad assicurare il Trattamento medico e psicologico e gli interventi di Riabilitazione.

Trattamento Internistico o Psichiatrico: riguarda più specificamente la messa a punto dei vari trattamenti internistici (non deve essere sottovalutato che non infrequentemente nelle SR vengono ammessi pazienti in condizioni internistiche compromesse e instabili, per i quali il medico di Medicina di base assume la responsabilità complessiva di gestione diagnostica e terapeutica, ma che comportano un monitoraggio quotidiano da parte del personale sanitario della SR) e/o psichiatrici (non deve essere sottovalutato che non infrequentemente nelle SR vengono ammessi pazienti le cui condizioni cliniche permangono in fase di scompenso se non di cronicità attiva, che necessitano in primo luogo di un ambiente protetto non ospedaliero in cui proseguire e monitorare i trattamenti farmacologici, non essendo, in realtà, pazienti idonei per aderire a un percorso riabilitativo in senso stretto), alla prosecuzione e al monitoraggio della terapia di mantenimento, a interventi di tipo psicologico o psicoterapico.

Riabilitazione: riguarda più specificamente tutto quanto viene messo in atto per ampliare le facoltà di autonomia del paziente, sia a livello personale, relazionale e microsociale, sia a livello propriamente sociale in vista dell’acquisizione di capacità di vita maggiormente o integralmente autonoma.

Bassa, Media, Alta intensità delle necessità o degli interventi: sebbene alle necessità presentate dal paziente non automaticamente corrispondano degli interventi proporzionati, per semplicità assumiamo che i progetti di trattamento messi in atto nelle SR assicurino interventi adeguati a fronte delle necessità evidenziate. Il progetto di trattamento deve comunque essere messo a punto con il concorso del Servizio inviante, così come devono essere periodicamente verificati l’effettiva corrispondenza o i motivi dello scostamento da quanto atteso.

Il livello di intensità (Basso, Medio, Alto) esprime una valutazione sintetica e complessiva di natura eminentemente clinica, sebbene tale giudizio potrebbe essere reso più completo utilizzando delle Rating Scale appositamente approntate. È bene comunque specificare che la qualificazione di una prestazione con il livello “Basso” non equivale all’assenza della necessità della prestazione stessa. Pertanto, valutare che un paziente presenta una bassa necessità di Accudimento non significa che quel paziente sia completamente autosufficiente. La medesima considerazione vale per gli altri parametri.

Poiché riteniamo che la valutazione dell’intensità dell’intervento necessitato dal paziente implichi la formulazione di un giudizio eminentemente qualitativo, esemplificheremo alcuni dei parametri ai quali ci atteniamo nella nostra pratica.

Accudimento: l’indicatore principale è rappresentato dalla competenza del paziente nel mantenere l’igiene personale e la cura di sé. La presenza di incontinenza e/o la condizione di impossibilità assoluta e permanente o di incapacità persistente del paziente a provvedervi in prima persona determina una valutazione di alta intensità; la sistematica opposizione, che non intacca però le facoltà motorie, così che il paziente, adeguatamente stimolato ed eventualmente concretamente aiutato, è in grado di farvi fronte, determina una valutazione di media intensità; la semplice incuria, che richiede l’assidua supervisione dei risultati determina una valutazione di bassa intensità di questo tipo di intervento.

Protezione: l’indicatore principale è rappresentato dalla presenza di condizioni che possano mettere a rischio l’incolumità del paziente e/o rappresentare un rischio per l’incolumità altrui. La presenza di condizioni psicopatologiche che riducono stabilmente la lucidità dello stato di coscienza e la capacità di percepire pericoli esterni, e/o l’abitualità di reazioni impulsive patologiche, di comportamenti auto o etroaggressivi, di abusi alcolici o di uso di sostanze, determinano una valutazione di alta intensità di questo tipo di intervento; la presenza non abituale, nella storia clinica del paziente, di episodi significativi di TS e/o di reazioni eteroaggressive, di abusi alcolici o di altri comportamenti virtualmente rischiosi attuati però in concomitanza di riacutizzazioni dello stato patologico, generalmente comportanti il ricovero ospedaliero, così come la presenza di un bisogno soggettivo di essere tutelato, determinano una valutazione di media intensità; l’assenza, nella storia clinica del paziente, di TS e/o la sporadicità di comportamenti virtualmente rischiosi determina infine una valutazione di bassa intensità di protezione.

Trattamento: l’indicatore principale è rappresentato dalle condizioni psicopatologiche o internistiche. La presenza di problematiche significative che richiedano costanti attività diagnostiche e di monitoraggio, frequenti adeguamenti dei trattamenti farmacologici, impegno di interventi di sostegno psicoterapico non attuabile attingendo a risorse esterne alla SR, determinano una valutazione di alta intensità; la presenza di condizioni psicopatologiche o internistiche fluttuanti nel loro decorso, che richiedano semplicemente la regolarità del monitoraggio, determinano una valutazione di media intensità; la presenza di condizioni cliniche stabilizzate, per le quali il trattamento possa limitarsi alla supervisione della terapia di mantenimento determinano conseguentemente una valutazione di bassa intensità di trattamento.

Riabilitazione: l’indicatore principale è rappresentato dalle probabilità di effettivo ampliamento delle capacità relazionali, sociali e di autonomia del paziente. L’incidenza di tali probabilità è naturalmente collegata alle prospettive evolutive e inversamente proporzionale all’età del paziente.

Il caso di pazienti giovani, che presentino condizioni sufficientemente stabilizzate in buon compenso e/o abbiamo forti e personali motivazioni a costruire le prospettive di vita generalmente condivise dalle persone di uguale fascia di età e ambiente socio-culturale, o comunque che concepiscano progetti graduali, adeguati e realistici rispetto alla condizione presentata nell’attualità, determinano una valutazione di alta intensità di intervento riabilitativo. Non deve però essere esclusa l’opportunità di includere temporaneamente in programmi con alto investimento riabilitativo anche pazienti che presentino situazioni gravi e ancora instabili sul piano psicopatologico, in vista della verifica sperimentale della possibilità di ottenere modificazioni forse inaspettate, ma di grande ricaduta sulla qualità di vita del soggetto. In presenza di pazienti per i quali possa essere ragionevolmente esclusa la possibilità che accedano a un assetto di vita maggiormente autonomo, ma che, in ragione dell’età ancora giovanile e dell’aspettativa di vita lunga, presentano la necessità di ricevere adeguati stimoli per ampliare le loro facoltà relazionali e l’aderenza alla realtà, si determina una valutazione di media intensità di intervento riabilitativo. In presenza di pazienti di fascia di età più elevata e/o che presentino caratteristiche di marcato deterioramento, si determina infine una valutazione di bassa intensità di intervento riabilitativo, che equivale a tutto quanto può essere ricompreso nell’attività di animazione.

Per mantenere fede al criterio che abbiamo introdotto, ossia evitare di precostituire una griglia astratta di tipologie di strutture, che fatalmente risulta troppo rigida e corrisponde più a pregiudizi teorici o a esigenze organizzative che non alla realtà delle situazioni cliniche e delle persone concrete, che sono le uniche istanze dalle quali desideriamo lasciarci condurre, presentiamo la sintetica fotografia della situazione caratterizzante alcuni pazienti inviati, nel tempo, alle SR della nostra Fondazione, rappresentate dalla CP Dedalus, accreditata nell’attuale tipologia definita ad alta intensità assistenziale, e dal CRT Gregorius, per documentare, in exemplo, il profilo attuale di ciascuno di essi nelle dimensioni Assistenziale e Sanitaria. Nel rispetto delle differenze individuali, i casi illustrati sono stati scelti per la loro rappresentatività in relazione alla possibile suddivisione in gruppi della popolazione complessivamente ospitata nelle SR. L’attribuzione di ciascun paziente a uno di questi gruppi virtuali è motivata dal condividere con gli altri membri del medesimo gruppo alcune caratteristiche che rendono i pazienti maggiormente omogenei fra di loro in funzione del “peso” complessivo del trattamento.

Si dovrà tenere presente che tutti i pazienti sono stati inviati dal territorio (domicilio, SPDC, altre SR) e che nessuno di essi appartiene al cosiddetto “residuo manicomiale”. Dobbiamo inoltre aggiungere che riteniamo che tutti i casi rappresentino degli invii corretti (quanto a urgenza personale, familiare o sociale e alla presenza di un disturbo psichiatrico grave necessitante trattamento specialistico), mentre molti di essi, al momento in cui sono stati “fotografati”, erano ormai idonei per SR con differenti caratteristiche.

CASISTICA

Caso di A

A., donna, 24 anni, nubile, quartogenita di quattro fratelli, due maschi e due femmine. Dopo essere stata in istituto dall’età di due anni ai quattro, A. venne adottata, insieme ai fratelli, da una coppia di genitori senza figli naturali, attualmente viventi e in buona salute. Il fratello maggiore è affetto da una psicosi e vive da tempo presso una SR. In età puberale A. incominciò a manifestare episodi di rabbia incontenibile, durante i quali si scagliava con furia contro il padre, mentre contemporaneamente si rinchiudeva in sé stessa, isolandosi e rendendosi inavvicinabile da chiunque. Gli improvvisi cambiamenti di umore si complicarono presto con l’esordio delle alterazioni del pensiero: interpretazioni e intuizioni deliranti, trasmissione e lettura del pensiero, sensazione di essere costantemente esposta nuda alla vista altrui, dissociazione delle idee che si riverberava in vissuti di profonda angoscia di frammentazione. Il quadro completo di una schizofrenia paranoide si instaurò ben presto e tuttora permangono intense oscillazioni nel rapporto di realtà, che la terapia farmacologica (assunta sempre malvolentieri) non riesce a controllare in maniera soddisfacente. Pigra nella cura di sé, si abbiglia spesso vistosamente, esibendo agli sguardi maschili, che disprezza, un corpo provocante che contrasta con il suo sentire impaurito. Nonostante le profonde alterazioni, A. progetta una vita normale: un ragazzo, un lavoro, una casa propria, una famiglia. Nel corso della sua permanenza presso la SR, A. ha ripreso e condotto a termine un’esperienza di borsa-lavoro che precedentemente – in mancanza di un sostegno globale, nell’organizzazione della vita quotidiana, e specifico, nell’ambiente di lavoro e nelle mansioni lavorative – si era rivelata esperienza assai frustrante e improduttiva, che l’aveva condotta a un continuo cambiamento di mansioni e a una progressiva emarginazione all’interno dell’azienda. Al termine di questa prima esperienza e sulla base delle valutazioni che A. stessa ha potuto formulare circa le proprie propensioni lavorative, ha iniziato una seconda esperienza di borsa-lavoro, come addetta alle pulizie presso una casa di riposo, con maggiore soddisfazione (non è secondario notare che la struttura presso cui conduce la borsa-lavoro fa parte della medesima Fondazione cui appartiene la SR, sebbene sia ubicata in altro Comune). A. ha un ragazzo, con il quale trascorre il fine settimana, durante il quale lascia la SR per trasferirsi nel monolocale che i genitori le hanno messo a disposizione. Nonostante la persistenza dei disturbi allucinatori e la fragilità della coesione del suo io, A. appare proiettata caparbiamente verso una vita normale. Questo atteggiamento, sebbene costituisca una risorsa, la rende insofferente nei confronti di tutto ciò che deve forzatamente condividere con gli altri ospiti della SR. Il livello di autonomia che le è ora possibile, infatti, renderebbe sicuramente azzardata la sua dimissione.

Caso di C.

C., uomo, 29 anni, celibe, madre deceduta alcuni anni fa, padre vivente in buona salute, una sorella minore, nubile. Familiarità positiva per patologia psicotica nella madre e nella sorella. Ha interrotto gli studi dopo il primo anno di istituto tecnico e ha svolto, in seguito, lavori saltuari, per periodi limitati di tempo. Ai primi anni della giovinezza risale l’esordio di una sintomatologia schizoaffettiva, caratterizzata da stati di eccitamento, frammentazione ideativa, anomalie del comportamento, sostenute da ideazione megalomanica, consistenti in abuso di sostanze alcoliche, sperpero di denaro, abitudine al gioco d’azzardo. Tale patologia ha comportato ripetuti ricoveri presso il SPDC, si è riflessa in difficoltà sociali e ha acuito la conflittualità nei rapporti familiari. L’ingresso nella SR, avvenuto quasi due anni fa, ha permesso a C. di usufruire di un contesto di sostegno e contenimento, che ha avuto inizialmente la funzione di recuperare abitudini di vita più ordinate, accedere a un atteggiamento di maggior consapevolezza e responsabilità nei confronti di una regolare assunzione farmacologica e, contemporaneamente, detendere i rapporti familiari. Durante la permanenza in SR si è dimostrato autonomo nella cura della propria persona e affidabile per le normali incombenze quotidiane. La gestione del denaro, tenendo conto della sua condizione di inabilitazione legale, è stata oggetto di valutazione con gli operatori, in modo che una relativa maggior autonomia è diventata gradualmente possibile. Ha partecipato con costanza ad alcune delle iniziative offerte dalla SR (Corso di informatica, calcetto, piscina), ha ripreso a coltivare degli interessi personali (scrive poesie, segue lo sport, ascolta musica, legge quotidiani). A volte emerge una certa conflittualità nei confronti di altri ospiti o operatori, sostenuta da un lato da una tendenza alla competitività e dall’altro da alcuni spunti di interpretatività patologica, che risultano tuttavia sempre accessibili a una disanima critica. Nei primi mesi presso la SR ha seguito un Corso, interno, di sala e cucina che comportava lo svolgimento, in alcune occasioni, di un servizio ai tavoli. Tale esperienza, pur esaurendosi l’interesse specifico a questo tipo di attività, gli ha permesso di iniziare a pensare al proprio futuro attraverso il recupero di una capacità di inserimento nell’ambito lavorativo. È stato quindi appoggiato nell’iniziativa di rivolgersi a un Centro di orientamento professionale, dove ha sostenuto diversi colloqui di valutazione, che l’hanno condotto a iniziare un tirocinio lavorativo presso una cooperativa, dove svolge compiti di ufficio, nei quali si impegna con determinazione, pur continuando a necessitare di uno spazio di riflessione sui vissuti, a volte contrastanti, collegati ai risultati che sta conseguendo.

Caso di E.

E., uomo, 35 anni, celibe, figlio unico, genitori viventi e in buona salute, parentela allargata non significativamente presente. Scuole secondarie interrotte tra il terzo e il quarto anno dell’Istituto Tecnico per l’insorgenza della schizofrenia paranoide, tuttora in fase cronico-attiva. La malattia ha avuto un’evoluzione tumultuosa e ha comportato praticamente un ricovero ininterrotto presso il SPDC, fino all’ammissione nella SR, avvenuta due anni fa. Il paziente mostra una buona compliance terapeutica, benché il trattamento non sia in grado di ridurre la frammentazione del pensiero, la presenza costante di deliri astrusi o terrificanti, l’apragmatismo, la mutevolezza dell’umore, contrassegnato da bruschi viraggi verso l’inaccessibilità, l’atteggiamento minaccioso (limitato alle manifestazioni verbali), gli scoppi di ira, l’inquietudine, l’umore patibolare, l’insonnia notturna. È autonomo nella cura dell’igiene personale; si prende cura dei propri oggetti, ma in maniera caotica. Si alimenta voracemente; tabagismo importante. La possibilità di relazione appare molto limitata dalla labilità della concentrazione e dell’attenzione, dalla polverizzazione delle idee, dalla fluttuazione dell’umore. Nei momenti di serenità si dimostra cordiale, si scusa per gli eccessi verbali; nei momenti di inquietudine si ritira. Nel periodo trascorso dalla sua ammissione ha recuperato una buona capacità di allontanarsi dai luoghi chiusi (in cui probabilmente sente maggiormente contenuta la propria distruttività); non è in grado di trascorrere più di 24 ore a casa con i genitori, che ricerca, ma di cui tollera la presenza solo per breve tempo. Nonostante la produttività ancora florida appare sorprendentemente in grado di adattarsi abbastanza bene alle situazioni sociali cui, nel periodo di permanenza nella SR, ha riiniziato ad accedere (bar, ristorante, albergo, cinema, concerto, discoteca, negozi, piscina, gioco del calcio, passeggiate in bicicletta, pesca sportiva).

Caso di N.

N., donna, 49 anni, divorziata, due figlie, di cui una coniugata. Le prime manifestazioni cliniche di una schizofrenia paranoide risalgono all’età di 25 anni. Dopo la separazione dal marito, il Tribunale dei Minori dispose l’affidamento delle figlie e la paziente continuò a vivere, per alcuni anni, vicino alla madre e a una sorella. In seguito, un peggioramento delle condizioni psicopatologiche la portò a numerosi e ravvicinati ricoveri presso il SPDC. Venne inserita in una SR che l’ospitò per dieci anni e dalla quale dovette essere dimessa per motivi da lei indipendenti, e pertanto inviata presso la nostra SR. Nel periodo di permanenza ha evidenziato una condizione di complessiva stabilità clinica (solo per un breve periodo si sono manifestati transitori fenomeni dispercettivi) e di buon adattamento al contesto. Autonoma nell’igiene personale e nella cura di sé, ha spesso un atteggiamento assorto, ricerca poco le attenzioni degli operatori. Adotta per lo più un comportamento passivo, si adatta di buon grado a quanto le viene proposto, spesso senza dare mostra di iniziative o preferenze personali. Ha accettato l’offerta di partecipare alla maggior parte delle attività sociali sia interne sia esterne alla SR. Mantiene regolari contatti con le figlie e mensilmente torna al proprio domicilio o trascorre un fine-settimana presso una di loro. È autonoma negli spostamenti fuori della SR, ma è risultata poco affidabile per quanto riguarda la tendenza ad abusare, se si trova da sola, di cibo (anche quando le è stato riscontrato uno scompenso glicemico) e sigarette. Deve essere assistita nella gestione delle spese personali. Se osservata nella sua spontaneità, dimostra, a volte, una capacità di modulazione delle relazioni che apparentemente non sembrerebbe di poter supporre e che lascia intravedere la presenza di risorse non del tutto esplorate.

Caso di O.

O., donna, 52 anni, divorziata, un figlio e una figlia, entrambi con famiglia autonoma e figli. Affetta da schizofrenia paranoide, con esordio risalente all’età giovanile, presenta un quadro clinico dominato da sintomatologia delirante di tipo persecutorio, con temi di veneficio e di violenza sessuale, fenomeni dispercettivi, episodi di aggressività. La cura della propria persona e del modo di abbigliarsi, a cui la paziente attende autonomamente, è influenzata dall’innesto di idee deliranti incentrate sul corpo. L’evoluzione della malattia è stata caratterizzata dalla costanza degli aspetti floridi e produttivi che, intrecciandosi stabilmente con l’evoluzione di vita della paziente, ne hanno segnato in maniera profonda tutti gli ambiti relazionali, a partire dai rapporti familiari. I temi deliranti si sono, infatti, nel tempo, polarizzati progressivamente sui membri della famiglia, rendendo O., ancora oggi, incapace di mantenere rapporti adeguati anche con i propri figli, nei cui confronti oscilla tra momenti di estrema vicinanza affettiva e identificazione, commista a sentimenti di colpa per la propria inadeguatezza durante la loro infanzia, e momenti in cui i figli stessi assumono, nel vissuto della paziente, valenze nettamente persecutorie. La gravità psicopatologica, associata a un’assenza pressoché totale di compliance terapeutica ha determinato, da diversi anni, il susseguirsi di ricoveri presso il SPDC, alternati a periodi di inserimento in SR, che si interrompevano quando la persecutorietà si focalizzava irrimediabilmente sul contesto residenziale. Negli ultimi due anni e mezzo di permanenza continuativa presso la stessa SR, ha attraversato fasi di chiusura, con immersione in un clima delirante, durante le quali si mantiene appartata e cupa, rifiuta le iniziative sociali che le vengono proposte e manifesta atteggiamenti di repentina aggressività, talora solo esibita, talora realmente agita. In tali periodi mette in atto degli allontanamenti dalla SR, con modalità scarsamente organizzate, sostenuti da progetti sganciati dal contesto reale. Quando l’ideazione paranoidea si ritrae più sullo sfondo dello psichismo, emerge la possibilità, per la paziente, di instaurare relazioni personali anche significative, con un canale comunicativo che, pur non liberandosi degli influssi psicopatologici, riesce a mantenere un rapporto almeno in parte adeguato alla realtà. Anche nelle fasi di maggior accessibilità rimane sempre molto difficile coinvolgerla in attività sociali; mostra interesse quasi esclusivamente verso il Corso di musica, che segue con costanza. Rimane irremovibile nel rifiutare la somministrazione della terapia psicofarmacologica, che accetta solo nella formulazione long-acting.

Caso di P.

P., donna, 52 anni, divorziata, una figlia con cui non ha più rapporti da anni, nessun parente. Da molti anni affetta da schizofrenia ebefreno-paranoide, la cui produttività delirante si è ormai spenta, la paziente si è assestata in fase di residualità psicopatologica. Presenta esiti di pluritrauma da autodefenestemento; costretta sulla sedia a rotelle (sulla quale deve essere assicurata mediante una fascia alla vita, per evitare che cada accidentalmente); vescica e alvo neurologico, cateterizzata, non autonoma per le funzioni di evacuazione né per la cura di sé; generalmente deve essere imboccata e comunque assistita nell’alimentazione. L’assistenza continuativa da parte di un operatore accanto al suo letto durante la notte ha appurato, dopo quattro mesi di osservazione, la necessità della contenzione notturna, in quanto la paziente, risvegliandosi durante la notte, non chiama e tenta di scendere dal letto, eventualmente anche scavalcando le spondine, con alto rischio di cadute rovinose. Generalmente in stato catatonico, non parla, tranne che durante brevi “risvegli” durante i quali manifesta una sorprendente, ma fugace, lucidità; spesso si lamenta ripetendo a lungo monosillabi, alcune volte dotati di senso (“No”, “Ahi”). Prima dell’accoglimento in SR ha trascorso parecchi anni ricoverata continuativamente presso il SPDC. Dall’ammissione nella SR si è iniziata una modica fisioterapia e si è favorita una certa ripresa di attività sociali sia esterne (è stata accompagnata dalla parrucchiera; ha rincontrato vecchie amiche e compagne di scuola), sia interne (gli operatori le si propongono spesso e non rinunciano mai di manifestarle che contano sulla sua partecipazione, anche passiva, ai vari momenti della vita comune e alle varie attività organizzate).

Caso di T.

T., donna, 63 anni, divorziata, una figlia con cui ha rapporti molto diradati. Separata dal marito in età giovanile, è vissuta con i genitori, tuttora viventi, e con l’appoggio del fratello e della cognata, che ancora oggi mantengono con lei contatti regolari. Da molti anni è affetta da patologia riconducibile a uno stato misto, che ha comportato numerosi ricoveri in SPDC. Il quadro psicopatologico è caratterizzato da oscillazioni dell’equilibrio timico e da ripetuti episodi di scompenso, durante i quali T. manifesta uno stato di inquietudine ingravescente, che sfocia in una condizione di angoscia con vissuti, poco strutturati, di inadeguatezza e di colpa. In tali periodi T. polarizza le preoccupazioni sul controllo incessante dei propri oggetti personali; necessita e richiede l’affiancamento e la rassicurazione costante degli operatori. Nell’ultimo anno la sintomatologia si è complicata con l’instaurarsi di un decadimento cognitivo che, nelle fasi di scompenso, si associa ad un’angoscia di frammentazione correlata alla perdita del senso di continuità della propria esistenza. Ha inoltre iniziato a manifestare difficoltà nella coordinazione ideo-motoria e ideo-percettiva. L’autonomia nella cura della propria persona e delle proprie cose, dapprima assoggettata alle oscillazioni della sintomatologia, è andata compromettendosi in maniera sempre più stabile, fino a necessitare di supervisione costante. Anche nei momenti di maggiore stabilità T. non recupera un completo orientamento, ma, essendosi adattata in modo soddisfacente al contesto relazionale della SR, partecipa, compatibilmente al quadro psicopatologico, alle attività sociali offerte, mostrando in particolare di apprezzare le passeggiate in compagnia di altri ospiti. Nelle fasi di miglior compenso si offre con disponibilità per collaborare alle piccole faccende domestiche e al riordino degli spazi comuni, attività che a volte sembrano aiutarla a riprendere un più adeguato rapporto con la realtà.

DISCUSSIONE DELLA CASISTICA

La Tabella riepilogativa (Tab. 1) mostra come il profilo complessivo di ciascun paziente risulti frastagliato e difficilmente riducibile a una tipologia di struttura e complessivamente alla tipologia delle strutture contemplate nella griglia prevista dal Piano Sanitario lombardo (salvo pensare a una ulteriore super differenziazione che condurrebbe a una moltiplicazione quasi infinita delle tipologie previste).

N.B. I casi sono ordinati per età e indicati con la lettera alfabetica corrispondente (i casi presentati nel testo sono indicati in grassetto).

Tab. 1

Tuttavia, l’insieme di questi casi può essere provvisoriamente scomposto in sette gruppi (Tab. 2), al cui interno i membri, sebbene non perfettamente omogenei sul piano clinico e assistenziale, condividono alcune caratteristiche che rendono equivalente l’impegno di risorse di cui necessitano. Gli stessi casi, colti in un diverso momento, così come altri casi costituenti la popolazione di altre SR, potrebbero presentare profili differenti, dando luogo a gruppi tipizzabili diversamente in base alla diversa proporzione nella miscela dei parametri risultanti per ciascuno di essi. Se vogliamo mantenere aderenza al principio della personalizzazione dei percorsi assistenziali e riabilitativi dobbiamo accettare la multiformità e la temporaneità dei raggruppamenti possibili, che ne sono l’espressione sul piano clinico. Dal punto di vista economico, si tratterà di elaborare con altrettanta precisione i criteri per determinare l’ammontare della retta secondo il medesimo principio di personalizzazione.

N.B. I gruppi sono indicati in numero romano; le caratteristiche presentate dai pazienti che compongono ciascun gruppo possono essere desunte dal primo caso del gruppo (in grassetto), che è stato illustrato nel testo

Il gruppo I è rappresentato da pazienti molto impegnativi nella dimensione assistenziale, in particolare in quanto, a causa della loro non autosufficienza, necessitano di un intenso accudimento, mentre non richiedono significativi interventi attivi volti ad assicurare le loro condizioni di sicurezza (nella nostra accezione questa condizione equivale a un profilo di basso livello di protezione). La dimensione sanitaria risulta di medio impegno per quanto concerne l’aspetto del trattamento internistico e/o psichiatrico, mentre richiede un basso investimento di risorse nell’azione riabilitativa in senso stretto. Si tratta di pazienti per i quali occorre “risvegliare” e mantenere delle capacità relazionali, e ciò avviene più con un corretto approccio nella dimensione assistenziale (possibile qualora gli operatori siano adeguatamente formati e siano previsti regolari momenti di supervisione del lavoro) che non mettendo in atto delle iniziative specifiche.

Il gruppo II è rappresentato da pazienti altrettanto impegnativi nella dimensione assistenziale, in particolare in quanto, pur non presentando deficit per i quali abbisognino di intenso accudimento, necessitano di intensa protezione. La dimensione sanitaria risulta sovrapponibile al gruppo precedente: medio/alto impegno per quanto concerne l’aspetto del trattamento internistico e/o psichiatrico e bassa necessità di investimento nell’azione riabilitativa in senso stretto.

Tab. 2

Il gruppo III raccoglie pazienti che presentano parametri indicativi di medio/basso impegno sia nelle dimensioni sanitarie sia in quelle di trattamento.

Il gruppo IV è rappresentato da pazienti meno impegnativi nella dimensione assistenziale, in quanto presentano una sufficiente affidabilità per quanto concerne la capacità di accudimento di sé stessi. Necessitano però di una più attenta supervisione degli aspetti che riguardano la capacità di autotutela (protezione). Nella dimensione sanitaria richiedono invece un intenso investimento di risorse, sia per quanto concerne il trattamento psichiatrico ed eventualmente psicoterapico, sia per le prospettive riabilitative, che risultano alte o quantomeno meritevoli di intenso investimento.

I gruppi V e VI raccolgono i pazienti che richiedono un basso impegno assistenziale, in quanto hanno maturato un buon livello di autonomia nella gestione della vita quotidiana, e che, poiché sono proiettati a consolidare i miglioramenti della condizione psicopatologica e ad ampliare le proprie abilità sociali, necessitano di un investimento riabilitativo intenso e soprattutto personalizzato, da esplicarsi, spesso, al di fuori della SR.

Il gruppo VI, a differenza del gruppo V, non necessita di interventi di trattamento psichiatrico diversi dalla terapia di mantenimento.

Minore omogeneità vi è invece tra i casi raggruppati nel gruppo VII. A dispetto delle differenze, essi condividono caratteristiche di marcata instabilità o produttività degli aspetti psicopatologici che inducono a considerarli soggetti molto impegnativi sia sul piano della dimensione assistenziale sia su quello dell’intervento sanitario. Nella dimensione assistenziale essi possono necessitare sia di un intenso accudimento – non perché non siano autosufficienti sul piano motorio, bensì a causa dei disturbi comportamentali più direttamente legati alle condizioni psicopatologiche – sia di interventi attivi volti a monitorare che le iniziative che essi intraprendono (spesso in maniera improvvisa o poco prevedibile) si svolgano in condizioni di sicurezza. Nella dimensione sanitaria prevale invece una intensa necessità di trattamento, sia di tipo farmacologico e psichiatrico sia di tipo psicoterapico, benché frequentemente non sussistano i requisiti soggettivi che permettano di iniziare una psicoterapia formalizzata. Si tratta di pazienti con prognosi incerta o sfavorevole, il cui piano di trattamento non permette ancora di chiarire uno sviluppo alternativo alla residenzialità.

La sintesi presentata illustra, ci auguriamo, in maniera sufficientemente eloquente un esempio della varia modalità e proporzione con la quale si intersecano i quattro parametri fondamentali del trattamento residenziale.

Poiché il quadro complessivo risultante rappresenta l’immagine statica di una fotografia scattata a un dato momento del percorso, la complessità della situazione, sul campo, risulta ancor più fluida. Nel tempo, infatti, tale immagine è destinata a mutare o quantomeno richiede di essere periodicamente aggiornata per riformulare il tratteggio individuale delle necessità presentate dai singoli pazienti, allo scopo di modificare o confermare, mediante il confronto con le fotografie precedenti, il profilo di trattamento per adeguarlo alle necessità di volta in volta attuali, salvaguardandone nel contempo la continuità.

È indubbio che le possibilità di tempestivo adeguamento del trattamento – e pertanto di corretta allocazione delle risorse – dipenderà dalla possibilità di variare il regime di trattamento del singolo paziente all’interno della medesima SR. Perché ciò sia possibile occorre quindi affrontare il secondo problema precedentemente segnalato, ossia individuare i criteri e i meccanismi regolativi che consentano alla singola organizzazione di operare simultaneamente con differenti regimi di prestazione.

IL SECONDO NODO: COME INDIVIDUARE I MECCANISMI PER CONSENTIRE ALLA SINGOLA SR DI OPERARE SIMULTANEAMENTE CON DIFFERENTI REGIMI DI PRESTAZIONE

Se vogliamo proseguire nella strada irreversibilmente intrapresa dalla psichiatria lombarda e se, a maggior ragione, non vogliamo contraddire i principi di razionalizzazione e di miglioramento del momento riabilitativo e assistenziale dei pazienti psichiatrici, è inevitabile misurarsi con il problema di conciliare, da una parte, la pluralità di profili che inevitabilmente risultano nella realtà clinica e la flessibilità necessaria per seguirne lo svolgimento nel tempo, con, dall’altra, la maggiore rigidità e staticità delle organizzazioni per le quali gli standard di spazi e di personale a disposizione rappresentano dati strutturali non facilmente modificabili.

Ci sembra prematuro affermare di poterne proporre la completa risoluzione nel presente scritto, e ci accontentiamo per il momento di formulare alcuni criteri generali che ci aiutino a tracciare la direzione verso cui procedere.

Affronteremo di nuovo due aspetti:

A. Quali e quanti profili di trattamento individuare e come comporre la valorizzazione di ciascuno di essi, vale a dire il costo per il SSN o la retta da corrispondere alla SR.

B. Quali meccanismi introdurre per consentire alle SR di adeguarsi a modalità operative più o meno intense (cui corrispondono rette differenti), a fronte di una dotazione di personale che non può essere altrettanto flessibile e che pertanto potrebbe risultare, a seconda delle circostanze, sovra o sottodimensionata rispetto al “peso” dato dalla somma delle prestazioni richieste complessivamente dal regime di cui godono, in un dato momento, i pazienti ammessi. È evidente che nel momento in cui vi fosse un sovradimensionamento (risorse adeguate per fornire alte prestazioni a tutti i pazienti, a fronte di un “declassamento” dei parametri di trattamento per una parte consistente di essi), si presenterebbero gravi difficoltà di bilancio; inversamente, nel momento in cui vi fosse un sottodimensionamento (risorse insufficienti per fornire alte prestazioni a tutti i pazienti, a fronte di un “innalzamento” dei parametri di trattamento per una parte consistente di essi), la SR non sarebbe in grado di garantire la capacità di far fronte agli impegni di trattamento contrattualmente assunti.

A.

Dal punto di vista clinico abbiamo individuato due parametri principali del trattamento, il primo nella dimensione Assistenziale e il secondo nella dimensione Sanitaria. Le due dimensioni sono a loro volta scomponibili in due sotto-parametri: rispettivamente Accudimento e Protezione; Trattamento (internistico o psichiatrico) e Riabilitazione. Ciascun parametro, inoltre, può assumere tre differenti livelli di intensità (Bassa, Media e Alta). Dall’incrocio di tutti i parametri si ottengono 64 profili differenti, che permettono di cogliere con precisone le necessità presentate dal singolo paziente.

Benché dal punto di vista clinico la possibilità di attribuire profili molto differenziati introduca maggiore accuratezza nella definizione dei progetti di trattamento, dal punto di vista della definizione dei corrispettivi economici essa potrebbe apparirci foriera di una polverizzazione pletorica e troppo complicata.

Per contenere il numero delle fasce di retta si presentano allora due distinte possibilità di semplificazione:

a) Qualora si attribuisse un unico coefficiente di valorizzazione economica a entrambi i parametri di tipo Assistenziale e si facesse altrettanto per i parametri di tipo Sanitario, si otterrebbe l’accorpamento dei sotto-paramentri (Accudimento e Protezione nella prima dimensione,  Trattamento e Riabilitazione nella seconda) al rispettivo parametro (Assistenziale o Sanitario). La definizione della retta si adeguerebbe, per ciascun parametro, alla prestazione (Assistenziale e Sanitaria) più “pesante” e, in tal caso, incrociando la bassa, media o alta Assistenza con la bassa, media o alta prestazione Sanitaria risulterebbero 9 fasce di retta.

b) Qualora invece si mantenessero i due sottoparametri nella dimensione Assistenziale (Accudimento e Protezione) e i due sottoparametri in quella Sanitaria (Trattamento e Riabilitazione), la semplificazione potrebbe essere ottenuta riducendo (ai soli fini del calcolo economico) la scala dell’intensità dell’intervento a due soli livelli (Bassa o Alta intensità). La definizione della retta riconoscerebbe un unico “peso” economico alle prestazioni a bassa e media inenstià, cosicché, incrociando i quattro parametri con i due livelli risulterebbero 16 differenti fasce di retta.

Possiamo inoltre considerare che in tutti i casi, sia che si operi con una delle griglie semplificate sia che si mantenga la griglia originaria, la trasposizione economica dei differenti profili può portare a fasce equivalenti dal punto di vista economico, cosicché le rette potrebbero essere contenute in cinque/sei fasce e comunque, anche se il numero fosse superiore, il loro calcolo sarebbe agevolmente gestibile.

Infatti, considerando che la somma del costo delle singole tipologie di prestazione che compongono ciascun profilo di trattamento è data dalla somma del costo, ad esempio, dei regimi di: basso Accudimento + alta Protezione + alto Trattamento + bassa Riabilitazione (piuttosto che: alto Accudimento + media Protezione + medioTrattamento + bassa Riabilitazione, oppure: medio Accudimento + bassa Protezione + basso Trattamento + alta Riabilitazione, ecc.), il risultato finale di alcuni di questi profili (che rimangono differenti e distinti nella loro composizione), può essere sicuramente equivalente per alcuni di essi dal punto di vista economico, senza aver rinunciato, nella prospettiva clinica, a uno strumento sufficientemente accurato che consente di differenziare nella sostanza i piani di trattamento, a prescindere dall’eventuale e augurabile, sul piano della gestione amministrativa, coincidenza delle rette.

Il solo periodo iniziale, per la durata dei primi sei mesi di inserimento, derogherebbe dall’adeguare il profilo di trattamento con la fascia di retta corrispondente, in quanto tale periodo – essendo dedicato alla verifica delle ipotesi formulate nel momento dell’invio e alla messa a punto del profilo di trattamento conseguente alle necessità e potenzialità effettivamente rilevate nel paziente – richiede un investimento adeguato di risorse.

Per quanto concerne invece in generale il calcolo delle rette da attribuire ai differenti regimi residenziali, restiamo convinti che risulti maggiormente adeguato pagare il momento residenziale mediante la corresponsione di fasce di retta calibrate sui profili di necessità assistenziali e cliniche presentate dai pazienti (sebbene con le semplificazioni esemplificate) piuttosto che suddividere la retta in una quota “alberghiera” fissa e in una quota Assistenziale o Sanitaria da corrispondere vincolandola alla somma delle singole prestazioni dell’uno e dell’altro tipo. Se così fosse si darebbe spazio al rischio di confondere il percorso riabilitativo con la mera sommatoria di singole attività o prestazioni, da cui la tentazione conseguente di inserire forzatamente i pazienti in una “catena di montaggio” di attività quali che siano, con poca o nulla considerazione dell’effettiva capacità del singolo di metabolizzare l’esperienza e dell’appropriatezza dei percorsi risultanti.

Per soddisfare la corretta esigenza di verificare che alle necessità, presentate dai pazienti, di interventi definiti di intensità bassa, media o alta corrispondano effettivamente le prestazioni attese, l’evoluzione del sistema potrebbe successivamente comportare che si individuino indicatori qualitativi e quantitativi molto più complessi della semplice sommatoria di prestazioni. In alternativa a questo, un indicatore maggiormente significativo potrebbe essere rappresentato dal computo del tempo dedicato al paziente da parte degli operatori, espresso per unità di tempo/operatore, con coefficienti diversificati in funzione della qualifica professionale e della prestazione individuale o di gruppo.

B.

Per consentire alla singola organizzazione di assicurare differenti regimi di prestazione nell’attività residenziale, adeguandosi a modalità operative che a seconda dei profili periodicamente stabiliti per i pazienti residenti possono variare reclutando maggiori o minori risorse, occorre prevedere la possibilità di assorbire in attività non residenziali le risorse temporaneamente eccedenti, espresse in unità di tempo per operatore, tanto nella fascia medica quanto in quella paramedica.

Le SR che fossero dotate di spazi supplementari rispetto a quelli richiesti per lo specifico accreditamento residenziale, potrebbero pertanto offrire prestazioni ambulatoriali o di Centro Diurno, che agevolmente potrebbero intensificarsi o ridursi a seconda del personale disponibile.

In aggiunta, sarebbe inoltre di grande utilità indirizzare nel lavoro territoriale le risorse di personale eccedente, in particolare per potenziare (o attivare, laddove – come spesso risulta – siano assenti) le prestazioni assistenziali e riabilitative domiciliari. Le UOP, e in particolare i CPS, potrebbero pertanto attingere a queste risorse messe a disposizione dalle SR, costituite da operatori sperimentati nel lavoro residenziale, per programmi di sostegno a termine di pazienti residenti al proprio domicilio o per la supervisione dei nuclei di pazienti ospiti di Appartamenti Protetti. In particolare, la prestazione domiciliare potrebbe significativamente giovarsi dall’avere a disposizione tali accresciute risorse, in quanto questo tipo di intervento – esplicandosi nel sostegno intensivo ma temporaneo dei pazienti nel momento in cui presentano fasi di scompenso di gravità tale da non comportare necessariamente, se adeguatamente sostenuti, il ricovero ospedaliero – si protrae generalmente per periodi di tempo medio-brevi, così da essere affrontabile ricorrendo a personale specializzato che offre una disponibilità di tempo limitata e a termine.

La stretta collaborazione tra pubblico e privato implicata da questo tipo di organizzazione, oltre a potenziare una vera e propria rete di servizi, avvierebbe finalmente, e non solo sulla carta, quella modalità condivisa di “fare” psichiatria che noi tutti auspichiamo.

 

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[1] Con i colleghi dell’Area Psichiatrica della Fondazione Menotti: S. Milani e G. Zaccone, Psichiatri; C. Cooreman, Psicologo; A. Arrighi e R. Roveda, Coordinatori.