L’impasse del medico 

L’affollamento degli ambulatori medici, l’abuso di farmaci, una diffusione sempre più massiccia di pubblicazioni mediche a carattere divulgativo sono alcuni tra i segni più macroscopici sia di una crisi manifesta della medicina, sia di una richiesta ampia e sentita di salute. L’operatore sanitario di base si trova al crocevia di queste tensioni e di queste richieste, proprio perché viene individuato come l’interlocutore privilegiato – e fantasticato come risolutore – di un bisogno che, nel suo porsi, si copre di “vesti” mediche.

Ma come si specifica questa domanda che giunge al medico a partire dalla sua attività ambulatoriale? E quale intervento richiede come risposta?

In primo luogo, appare chiaro che la domanda posta non è riducibile alla diagnosi e alla “cura” della malattia. I cosiddetti malati psicosomatici – persone in cui l’incapacità di “parlare” del proprio problema conduce questo ad esprimersi attraverso una sofferenza organica, fino a determinare delle vere e proprie lesioni – rappresentano, per certi versi, l’emergenza più vistosa di una crisi dell’approccio della malattia in chiave causalistica-obiettivante. Il sostanziale rifiuto degli operatori medici a rivolgere l’attenzione a problemi che non siano di natura prettamente somatica, nella misura in cui si ripercuote sulle modalità di approccio e di assistenza, si configura quasi come una “connivenza” con il paziente nel parlare e nell’occuparsi di “altro”, il corpo appunto.

Le stesse difficoltà, se pur con modalità diverse, si possono registrare quando le richieste fanno da copertura a disagi esistenziali oppure provengono da malati “non curabili”: cancerosi, cronici, vecchi e handicappati. L’assenza di alterazioni organiche su cui poter intervenire e l’impossibilità di cambiare quegli aspetti dell’organizzazione sociale che sono spesso generatori di malattia diventano motivo, nell’operatore sanitario, di impotenza e frustrazione.

Ad un esame anche sommariamente critico, non si può certo negare che spesso avvenga un rifiuto sostanziale del disturbo psicologico, tanto da mettere in atto una distorsione valutativa con tendenza alla sopravvalutazione dei minimi reperti organici, pur di non abbandonare il modello biologico di spiegazione della malattia. Una vera e propria fuga nell’organicismo dunque. Una delega delle responsabilità con il tentativo di “passare” l’ammalato a qualche specialista. Troppo spesso definire il malato uno “psicosomatico” significa ammettere, con delusione, “che non si è trovato nulla di organico”, oppure distanziarsi perché “non di propria competenza”.

Del resto, è osservazione diffusa registrare un aumento dei malati psicosomatici e funzionali che finiscono per essere definiti “malati difficili”, proprio perché “non stanno mai bene”, “continuano a ritornare”, senza che il medico, d’altra parte, abbia risposte soddisfacenti da fornire.

Le considerazioni fin qui esposte fanno risaltare quale sia l’“impasse” in cui si trova l’operatore di base: il malato che persiste nel soffrire il suo sintomo mette alla prova l’onnipotenza del medico, evocandogli fantasmi da cui vorrebbe restare lontano per garantire l’obbiettività della propria scienza, fondamento di una sicurezza del proprio ruolo e della propria identità.

Se questo è ciò che accade nell’esercizio della medicina generale, è interessante spostare l’attenzione su un campo relativamente recente e ricco di fermenti: la medicina del lavoro. 

Un esempio: la medicina del lavoro 

È noto come già da alcuni anni, su sollecitazione del movimento sindacale e delle forze sociali più attente, sia iniziata, constatata l’inefficienza e la scarsa credibilità delle norme e delle strutture tradizionali preposte alla tutela della salute in fabbrica, un’esperienza caratterizzata dalla valorizzazione del concetto di “soggettività”, che può essere definito come metodo di analisi ed autogestione della salute. Il privilegiare tale metodologia nasce dalla constatazione che non esistono macchine capaci di misurare le interferenze che i diversi fattori (dalle polveri ai ritmi, ai rapporti interpersonali…) hanno globalmente sul fisico umano. Il far leva sulla responsabilità personale e di gruppo dei lavoratori, ha permesso al medico del lavoro di scontrarsi, accanto ai problemi connessi alla nocività fisica dell’ambiente di lavoro, anche con una serie di disturbi a livello psicofisico inquadrabili come sintomi genericamente di tipo nevrotico e con una imponente sintomatologia, ora funzionale, ora propriamente psicosomatica. Elevate percentuali di lavoratori denunciano malattie psicosomatiche e sintomi come insonnia, ansia, depressione… Come interpretare questi dati?

Sicuramente questa situazione sta a dire che la malattia e l’investimento sul sintomo possono rappresentare un tentativo di recuperare il possesso del proprio corpo, troppo spesso espropriato da un lavoro non motivato, insoddisfacente. La rabbia, la frustrazione del soggetto che non riesce a prendere coscienza della propria situazione si esprimono con un linguaggio (quello del sintomo e della malattia) che è insieme tentativo di superamento e richiesta d’aiuto. D’altra parte, l’investimento sul sintomo, la richiesta della visita, della diagnosi e della cura, è una ricerca di riconoscimento e comprensione del proprio disagio, l’unico accettato nel nostro sistema e socialmente permesso.

Ma a questo malessere esplicitato con il corpo, la medicina risponde con una logica sostanzialmente di sfruttamento: dapprima la negazione della sofferenza in quanto non “documentata” dagli esami, successivamente la medicalizzazione: esami su esami, ricostituenti, psicofarmaci… Ma proprio tutti questi atti medici procedono negando e mistificando le reali cause della sofferenza, individualizzandola, settorializzandola a questo o a quell’altro organo o apparato. In questo modo il danno si aggrava e l’oggetto di questo sfruttamento, rafforzato in una distorta modalità di difesa, individualizzato nella “sua” specifica patologia, è sempre più impossibilitato a scoprire le vere cause del suo disagio e quindi indotto ad adeguarsi passivamente alle contraddizioni in cui vive e che paga duramente.

Di fronte a questa situazione, anche i medici del lavoro si trovano spesso in difficoltà, nonostante la dichiarata intenzione di non impegnarsi in un lavoro mistificante. Infatti, quando si indaga su alcuni fattori fisici (vapori, polveri, fumi…) si riescono a mettere in evidenza dei rapporti tra causa ed effetto e si riescono a stabilire dei correttivi accettabili.

Ma di fronte ai dati che riguardano i fattori del terzo (effetti affaticanti dovuti ad attività muscolare) e quarto gruppo di nocività (ritmi eccessivi, monotonia, parcellizzazione…) l’elaborazione diventa difficile. Il medico del lavoro non sa ad esempio come correlare i risultati delle sue indagini con qualcuna delle cause più probabili, al fine di stendere una relazione che indichi i cambiamenti da effettuare. Per cui spesso si cade in affermazioni generiche che non riescono ad imboccare una strada di prevenzione realistica ed efficace. Anche questi operatori provano l’impressione che manchi una chiave di lettura adeguata che permetta loro una visione più globale del rapporto uomo-fabbrica.

E le cose si complicano ulteriormente quando si fa l’evidente considerazione che un’esperienza di salute non è determinata solo – se pur elemento importante – dall’ambiente di lavoro, ma anche dal quartiere, dalla famiglia, dai rapporti interpersonali che un individuo vive. Come può il medico del lavoro realizzare questo sguardo che va al di là del limite – ristretto – della fabbrica? Anche il parlare di soggettività, se a questo termine non tiene dietro una riconsiderazione seria dei postulati su cui si basa la medicina e delle norme che ne reggono l’applicazione, alla lunga si dimostra impotente a cogliere la natura dei problemi che emergono. Che ciò sia vero è dimostrato dal fatto che alcuni operatori nel campo della medicina del lavoro prospettano il ritorno ad una “maggiore obiettività” ed il conseguente ridimensionamento del concetto di soggettività, diventato scomodo. 

Oltre la nosografia 

Pare quindi di poter concludere che ad un emergere del disagio (espresso nel sintomo e nella dichiarazione di uno stato di malattia) corrisponde una difficoltà da parte del medico stesso a rispondervi adeguatamente. I sintomi presentati spesso non rientrano in alcune delle sindromi descritte dalla nosografia tradizionale e, così, la domanda più pressante, posta apparentemente dal malato, ovvero la richiesta del nome della malattia – la diagnosi – resta senza risposta.

Ma c’è di più: il metodo clinico moderno, che ha le sue radici nel la tradizione medica del XVIII sec., ha fondato il procedimento diagnostico sul seguente postulato, così sintetizzato da Foucault: “l’essere del significato – il cuore della malattia – s’esaurirà interamente nella sintassi intellegibile dei significanti – i sintomi –“.[1]

Postulato, ci sembra un po’ presuntuoso, in quanto “pre-suppone” che la totalità dell’essere (uomo in stato di malattia) si esaurisca in manifestazioni (segni e sintomi) che in modo trasparente, univoco e senza ostacoli si costituiscono come significanti rispetto al loro significato. Essi non sarebbero altro che “una verità tutta offerta al lo sguardo”:[2] qualcosa nell’immediatezza del sintomo esprimerebbe il patologico.

In questa prospettiva non esiste più alcuna separazione tra la forma che assumono segni e sintomi e la realtà di cui sono i significanti; regole univoche e generali, applicabili ad ogni uomo in qualsiasi situazione, legano gli uni all’altra. Queste leggi possono essere possedute da altri uomini in quanto l’essere della malattia si offre allo sguardo del ricercatore in una serie continua di alterazioni elementari che formano come gli anelli di una catena che lega gli effetti significanti alla causa-significato. Lo scacco della medicina messo in luce da questa provata inefficacia della nosografia ed anche dal disagio con cui i pazienti si rapportano all’atto medico che viene compiuto “sulla loro malattia” e quindi “su” di loro, consiste nell’incapacità di comprendere la valenza globale del sintomo, il suo valore di domanda che non esprime solo ciò che ci si mostra risalendo la catena di alterazioni elementari, ma che rimanda ad altro. Molti autori hanno approfondito il tema della possibilità di intendere la verità della malattia al di fuori degli stretti orizzonti imposti dalla ragione nosografica: ci pare stimolante l’osservazione di Maud Mannoni: “….la verità può rivelarsi un luogo diverso da quello in cui la cerchiamo. Questa verità censurata per la coscienza, sorge nel sintomo.”[3]

Anche questa posizione riconosce, come quella tradizionale, che una verità si dà a vedere attraverso il sintomo, ma la posizione di osservazione è innegabilmente cambiata: non si esamina più per scoprire “da quale lesione derivi”, ma piuttosto per domandarsi “a che scopo accada”.[4] 

La verità della domanda 

Abbiamo mostrato che la qualità della domanda, per sua natura, esula dalla possibilità di trovare risposta nell’applicazione dello schema univoco sintomo-diagnosi-terapia; ma rimane ancora aperto il quesito sul perché questa domanda-disagio assuma la forma della malattia, giungendo ad interloquire proprio con la medicina. A questo proposito ci sentiamo di suggerire, come ipotesi, tre motivazioni che a nostro avviso insieme concorrono alla “medicalizzazione” dell’esperienza del disagio. In altri termini: qual è il significato di questo ricorrere al medico? Perché tanti “malati immaginari” (usando un’espressione cara alla medicina organicista)?

La prima motivazione (già lo abbiamo accennato) è che l’ammalarsi costituisca l’unica modalità socialmente permessa di sottrarsi al disagio di un modo di vivere regolato dalle leggi della produzione. In secondo luogo, è proprio di questa società il ridurre il rapporto tra uomini a ruolo ed è innegabile che quello del medico configura abbastanza precisamente un interlocutore da cui ci si aspetta che si occupi – ed in qualche modo si faccia carico – del proprio problema. Ma ad una condizione: che il proprio problema si traduca in un linguaggio capace di interessarlo: il linguaggio dei sintomi e delle malattie. Ci sentiremmo di negare che la “medicalizzazione del disagio” non sia condizionata anche dall’assenza – nella trama normale delle proprie relazioni personali e sociali – di rapporti che si configurano come accoglienti della persona? In fondo è naturale che in una società in cui, nel rapporto con l’altro, ciascuno si gioca soltanto per quanto compete al ruolo professionale che occupa, sembra essere il medico – o comunque l’operatore di salute – la figura che più delle altre è caratterizzata dalla funzione di “occuparsi di”. Laddove – bene inteso – ciò di cui ci si può occupare è il corpo, che non funziona a dovere. E così, è per il proprio corpo che si chiede aiuto. La lungimiranza del potere ha stabilito che qualcuno ci stia ad ascoltare, ma a patto che abbiamo qualche malattia di cui parlargli. Ecco finalmente inventato un cerchio in cui conchiudere il discorso (il rapporto).

Saremmo a nostra volta riduttivi se volessimo attribuire tutte le motivazioni del disagio-malattia a dati esterni, sociologici. Esiste senza dubbio un’altra componente (ed è la terza) più specificatamente legata a una sfera personale intrapsichica.

Per spiegarci, ci sembra importante introdurre a questo punto una distinzione tra due parole: bisogno e desiderio. Esiste infatti una dualità tra ciò che ci si rappresenta come oggetto conscio del proprio bisogno e quanto sta più a monte di questo, cioè il personale e profondo interesse ad esistere e a svilupparsi come soggetto, che chiamiamo desiderio.

Il piano della richiesta, così come viene formulata dall’uomo malato, è spesso quello del bisogno, ma la risposta a questa richiesta non esaurisce la domanda che dietro ad essa si cela: il desiderio.

La risposta data, spesso, può non essere adeguata; infatti può non essere sufficiente un semplice fornire all’altro ciò che chiede (guarigione, scomparsa del sintomo..). A un livello più profondo l’interesse del richiedente può consistere nella possibilità di dire ciò che nemmeno lui ha presente alla propria coscienza.

Lacan spiega questo punto dicendo: “Quando qualcuno ci domanda qualcosa, questo qualcosa può non essere del tutto identico e talora anche diametralmente opposto a ciò che desidera”. E precisa ancora: “Quando il malato è inviato al medico o comunque l’accosta, non dite che egli attenda puramente e semplicemente la guarigione. Mette il medico alla prova (sul potere che esso ha, n.d.r.) di farlo uscire dalla sua condizione di malato; la qual cosa è completamente differente (dalla richiesta di guarigione, n.d.r.), perché può implicare che esso sia attaccato all’idea di conservarla (la malattia, n.d.r.)”.[5]

Si può affermare dunque che il corpo non è che un pretesto, pagina bianca, supporto preliminare dove s’attualizza la storia del soggetto.

Da tutto ciò sembra delinearsi il suggerimento di un possibile atteggiamento qualitativamente alternativo da parte del medico. Attraverso l’accusa della propria sofferenza il malato infatti domanda che il medico abbandoni la rappresentazione visibile e ordinata del suo sapere e si faccia corpo per comprendere.

La risposta a questa domanda inespressa (o espressa nel suo contrario) è quindi una condizione di ascolto che non è solo silenzio, ma è far si che l’altro possa parlare, nonostante le proprie resistenze.

Rispondere al desiderio dell’altro è creare le condizioni perché l’altro parli, far scoprire al soggetto ciò che in realtà desidera. “ça parle, c’è chi parla, e là dove certamente meno ci si aspettava, là dove ça souffre”.[6] Se qualcuno parla, dunque bisogna voler ascoltare e saperlo fare. 

Certamente, le asserzioni proposte, così come le ipotesi interpretative che – seguendo la traccia di alcuni autori – abbiamo affacciato, lasciano aperte numerose questioni. Anche la struttura stessa del discorso che abbiamo cercato di svolgere può essere riformulata. Il nostro sforzo tuttavia è stato quello di offrire nuovo materiale, che si aggiunge alla traccia pubblicata nel numero precedente, per favorire un lavoro più ampio e partecipato.

Ciò che vogliamo intensificare è un confronto con chi, operatore di salute conscio della crisi della medicina, sia alla ricerca di una qualità diversa del proprio lavoro o comunque si senta impegnato a scoprire la verità del bisogno che incontra e a sperimentare tentativi di risposta, non importa se iniziali e ancora poco strutturati oppure se dotati di uno spessore più esistenziale che teorico. 

Ci auguriamo quindi che, assieme alle già molte dichiarazioni di interesse, giungano contributi scritti ad arricchire il dibattito. 

[1] Foucault M., Nascita della Clinica, Torino 1969. 

[2] Foucault M., op. cit.

[3] Mannoni M. Lo psichiatra, il “suo pazzo e la psicanalisi, Jaca Book Milano, 1971.

[4] Groddek G. Condizionamento psichico e trattamento psicoanalitico, in: Il linguag gio dell’Es, Milano, 1969 (trad. ital.).

[5] Lacan J. Intervention à la table ronde: “Psychanalise et médicine”, Chaiers du College de Medicine, 1966.

[6] Lacan J., op. cit.