Ringrazio il professor Vender non solo per l’onore che mi ha fatto invitandomi a parlare qui, ma anche perché, proprio nel corso del colloquio di invito, un suo accenno all’inerzia che contraddistingue i pazienti psicotici mi facilitò la scelta dello specifico argomento attorno cui organizzare questo mio intervento.

Ho cercato pertanto di vincere la mia propria inerzia, che mi aveva fino allora impedito di confrontarmi più a fondo con questa difficoltà del nostro operare, nonostante la si incontri quotidianamente e nonostante (o forse proprio per questo motivo) spesso costituisca la pietra di inciampo che crea tensione all’interno dell’équipe curante, facendo emergere le differenze profonde che  pur in presenza di stili di lavoro maturati insieme e condivisi  evidenziano le differenze di temperamento e di carattere proprie di ciascuno dei membri che la compongono. L’inerzia dei nostri pazienti ci induce infatti a sentirci colpevoli o inadeguati, a seconda che prevalgano in noi, nella nostra fisionomia più personale e profonda, istanze morali o onnipotenti.

La domanda posta qualche istante fa, nel suo intervento, da Giorgio Cerati, sul seguito della relazione con i nostri pazienti, dopo che li abbiamo dimessi dal ricovero ospedaliero in cui ci siamo presi cura della loro psicosi pubblica, trova eco nella domanda che noi stessi, al lavoro nella dimensione riabilitativa in contesto residenziale, ci poniamo: “Che ne è della relazione con i nostri pazienti dopo che li abbiamo ammessi nelle nostre Strutture, nel momento in cui si evidenzia la resistenza inerziale della loro psicosi privata?”. Trovo che la sua osservazione circa il fatto che il concetto di paziente “alto utilizzatore” possa rappresentare addirittura una vera e propria connotazione nosografica, non abbia solo il valore di una battuta, così come non è una battuta neppure aggiungere che, dalla prospettiva in cui operiamo, preferiremmo forse definire quegli stessi pazienti come “alti disutilizzatori”, in quanto frequentemente assistiamo impotenti al loro sistematico sottrarsi ai nostri tentativi di stimolarli affinché diano alla loro vita una forma che si avvicini maggiormente alla vita normale, quasi confidando che il riordinamento così ottenuto diffonda il suo benefico effetto anche all’interiorità della persona.

Le riflessioni che intendo presentarvi si articoleranno dunque in quattro punti:

1. Che cosa intendiamo quando parliamo dell’inerzia? Qual è il comportamento che questa parola descrive?

2. In che consiste ciò che abbiamo descritto? Qual è lo statuto metapsicologico dell’inerzia?

3. Come si produce questa condizione? Quali possono esserne le cause?

4. Come, nel nostro lavoro quotidiano, possiamo affrontarla?

1.    DESCRIZIONE DELL’INERZIA PSICOTICA

Ho affermato poco fa che spesso, nella nostra attività riabilitativa, sentiamo la necessità di stimolare i nostri pazienti affinché diano alla loro vita una forma che apparentemente si avvicini alla vita normale, come se questo rivestimento di normalità potesse gradualmente penetrare anche nell’interiorità della persona. Dobbiamo ammettere che i nostri sforzi non raggiungono l’effetto sperato: nel migliore dei casi il paziente si adegua temporaneamente, mantenendo una profonda estraneità; non infrequentemente si oppone, anche con violenza.

Va delusa la nostra precedente illusione che una protesi o una corazza esterna possa svolgere la funzione che solo uno scheletro interno non anchilosato, ma elastico e funzionale, potrebbe assicurare.

La realtà cui richiamiamo lo psicotico non suscita il suo autentico interesse. Egli, nei suoi confronti, manifesta un torpore inerte. Siamo costretti ad ammettere che ci troviamo di fronte a una resistenza sorda, che non sempre percepiamo come intenzionale ed ostile. Più frequentemente si tratta di un profondo disinteresse che lo psicotico nutre nei confronti della realtà cui noi cerchiamo di introdurlo, forse anche mediante un certo addestramento, …addomesticamento.

A questo disinteresse, che percepiamo e che possiamo descrivere, sul piano metapsicologico corrisponde la nozione di disinvestimento.

Esistono pertanto delle varianti che danno all’inerzia altre apparenze; l’opposizione è una di queste varianti, ed anche l’idea paranoica che “tutto sia già scritto”, che “tutto sia nelle mani di un altro” vi è collegata e ne costituisce addirittura l’antefatto logico, perché descrive una situazione in cui ogni iniziativa diviene impossibile o inutile. Eppure, il paranoico non sempre sta con le mani in mano, spesso vediamo che passa all’atto. Questo ci permette di considerare che l’inerzia di cui parliamo può coesistere con agiti anche virulenti.

Che cosa intendiamo, allora, per “inerzia”?

Introducendo questo concetto non ci limitiamo a considerare il piano dell’agire motorio: l’inerzia non coincide con la semplice riduzione del moto in cui consiste la catatonia; differisce dall’opposizione e dal negativismo; neppure coincide con la riduzione del flusso dei pensieri e della capacità di problem solving. Al contrario: spesso i pensieri sono febbrili e caotici e il loro flusso appare interminabile e senza requie.

La dimensione dell’inerzia, pertanto, non coincide neppure con il concetto di “sintomatologia negativa”, essendo una condizione presente anche nelle forme produttive. Si avvicina piuttosto al vecchio concetto descrittivo di “distacco dalla realtà”. Rispetto a questo, però, la sua derivazione dalle discipline della fisica ci permette di cogliere l’aspetto energetico racchiuso in questa condizione, che manifesta il risultato, per così dire, del suo costo entropico. L’inerzia non è uno “stato”, ma descrive un “regime”, un vero e proprio assetto economico. Tanto il concetto di “distacco” (dalla realtà) ha un carattere statico, appiattito e bidimensionale, quanto parlare di “regime” (di inerzia) ci induce a considerarne l’aspetto dinamico, introduce una profondità e fa passare alla tridimensionalità che include anche il fattore del “tempo” dell’esperienza soggettiva.

2.    STATUTO METAPSICOLOGICO DELL’INERZIA

Lo psicotico appare inerte non perché abbia raggiunto una posizione di quiete; la sua inerzia non consiste nella immobilità o nello “stare” di chi è giunto da qualche parte in cui possa dire di risiedere. Per comprendere l’inerzia si pensi piuttosto a un corpo che cade, che viene trascinato in un vortice e i cui movimenti sono prodotti dal moto del sistema di cui è prigioniero: l’inerzia dello psicotico apparirà pertanto come riduzione della capacità (che può giungere fino all’impossibilità) non tanto di muoversi, quanto di assumere iniziativa.

Cosa permette a un atto di divenire iniziativa? Qual è il requisito che dobbiamo percepire affinché l’atto (compreso l’atto di pensiero) manifesti la consistenza di un’iniziativa?

Il modello dell’atto è il moto pulsionale; pertanto, per comprendere che cosa è atto ci lasceremo guidare dalla dinamica pulsionale. Freud scompone la pulsione in quattro parti; una di queste è la meta.[1] Egli definisce la meta come “la soddisfazione che può essere raggiunta soltanto sopprimendo lo stato di stimolazione alla fonte”. Vi è atto, pertanto, quando il moto pulsionale si conclude in una meta soddisfacente. Ciò riguarda anche l’atto del pensare: vi è atto di pensiero quando il pensiero può concludersi in una meta soddisfacente, con il seguente nota bene: per il pensiero, che la meta sia soddisfacente non dipende dal suo contenuto, ma dalla soddisfazione di un requisito logico. Il pensiero trova il suo termine soddisfacente quando il giudizio che lo conclude soddisfa tutti i fattori in gioco. Potremmo dire che si ha un atto di pensiero quando il pensiero formula una conclusione, e, sebbene con una certa audacia, potremmo aggiungere che il formulare un pensiero concluso permette al cervello di raggiungere il proprio “piacere d’organo”, ossia la meta della pulsione a pensare.

L’inerzia, dunque, esprime la condizione in cui versano corpo e pensiero quando il pensiero si trova nell’impossibilità di concludere soddisfacentemente attorno all’esperienza. Questa mancanza rende conto dell’impossibilità dello psicotico di prendere iniziativa e di costruire, cioè di fare esperienza, e, in una misura e con un rigore assolutamente sconosciuti al nevrotico, lo condanna alla ripetizione.

L’inerzia si rivela nella ripetizione, e la ripetizione è la trama della psicosi, come è illustrato da tutta la fenomenologia psicotica. Si pensi alla sconfortante ripetitività del fenomeno allucinatorio: il persecutore è sempre uguale a sé stesso, fino a sfidare le leggi del tempo non invecchiando mai e diventando via via anacronistico nella storia di vita del soggetto malato. Nel film sulla vita del matematico Nash, A beautiful mind, il regista ha rappresentato molto suggestivamente questo fenomeno, facendo comparire dei personaggi immaginari, frutto dell’attività allucinatoria di Nash, che intervengono saltuariamente nella storia e lo accompagnano lungo gli anni rimanendo uguali a sé stessi e indenni dalle tracce del passare del tempo. Gli stessi deliri, benché possano assumere forme polimorfe, sono facilmente riducibili a uno schema ripetitivo. Complessivamente, non vi è nulla di casuale nella psicosi: il fenomeno dell’insight psicotico sostanzialmente significa che per il malato tutto quanto accade è preordinato alla conferma di uno scopo il cui significato è fondamentalmente da lui già conosciuto.

È questo il motivo dell’impossibilità dello psicotico di apprendere dall’esperienza: lo psicotico non può apprendere dall’esperienza, perché la sua esperienza è tutta anticipata dall’insight patologico (cioè dall’intuizione delirante autoriferita) e tesa a confermarlo.

3.    UN’IPOTESI SUL PERCHÉ DELL’INERZIA PSICOTICA

Quale è la causa dell’impossibilità “statutaria” del pensiero psicotico di raggiungere conclusioni soddisfacenti? Per formulare delle ipotesi a questo riguardo dobbiamo introdurre qualche considerazione sulla funzione generale della precocità in psicopatologia.

Mi sono formato la convinzione che, molto più spesso di quanto non saremmo indotti a pensare dal torpore dei nostri pazienti psicotici, essi, al contrario di come oggi ci appaiono, sono stati dei soggetti assolutamente precoci intellettualmente. La precocità è quella condizione che fa precipitare il soggetto, alle prese con una esperienza problematica, in una conclusione anzitempo. Potremmo descrivere l’esperienza problematica anche come esperienza “conflittuale”, ma preferisco non ricorrere al concetto di conflitto, perché questa parola ci rimanda più facilmente al significato di situazione traumatica causata da un eventuale ruolo patogeno dell’altro, che non necessariamente dobbiamo pensare intervenga sempre con un tasso di tossicità abnorme nella vita del soggetto destinato ad ammalarsi.

La precipitazione nella conclusione comporta in misura elevata il rischio che la conclusione sia scorretta, quindi non in grado di soddisfare i requisiti che rendono congruente il pensiero con l’esperienza; ma proprio in forza dell’accadere anzitempo, la conclusione raggiunta è destinata a fissarsi irrevocabilmente, costituendo una via preferenziale, una forma per tutte le esperienze successive. Mentre normalmente il processo cognitivo avviene “per prove ed errori” e ciò significa che la conclusione raggiunta richiede un certo numero di convalide successive per essere integrata e fissarsi, nel caso in cui un soggetto sia precoce corre il rischio di assumere e fissare le prime esperienze di pensiero, che qualora i tempi di sviluppo fossero stati normali sarebbero invece decadute e sostituite da esperienze di pensiero più mature e corrette. Detto in una battuta: la precocità favorisce la cristallizzazione di giudizi la cui prematurità facilmente ne fissa i termini in maniera distorta.

Spesso, infatti, vediamo come, anche nei pazienti psicotici che hanno raggiunto un buon grado di guarigione, l’allucinazione si ripresenti, sebbene non più dotata della virulenza destabilizzante di un tempo e senza più godere del “credito intellettuale” che quel medesimo paziente un tempo le attribuiva. Questo fenomeno ci induce a ritenere che, nella psicosi, un processo conclusosi precocemente abbia costituito una via percettiva facilitata, che dirotta preferenzialmente su di sé (rivestendoli del carattere di percezione abnorme) i contenuti ideativi problematici e, successivamente, anche conflittuali con cui il soggetto si imbatterà nel corso della sua vita.

Nella precocità avviene una contrazione del tempo e forse ciò ha a che fare con l’atemporalità dell’inconscio.

4.    COME AFFRONTARE L’INERZIA NEL LAVORO RIABILITATIVO

Come misurarsi, allora, con l’inerzia psicotica? Come fare “il contropelo alla psicosi”, per usare la suggestiva espressione coniata da Sassolas?[2] Come comporre i due opposti atteggiamenti che, conformemente alla disposizione personale di ciascuno, l’impatto con l’inerzia dello psicotico attiva nei membri dell’équipe, spingendo gli uni a una sorta di “accanimento terapeutico” che potrebbe divenire sadico e gli altri a una presa di distanza che può sconfinare nel cinismo?

Nel lavoro riabilitativo che conduciamo nelle nostre comunità occorre trattare con la psicosi rinunciando allo scudo protettivo della medicalizzazione, ma confidando nella capacità, collettiva e personale, di poter svolgere un vero e proprio lavoro di metabolizzazione dei suoi contenuti. Si tratta, in primo luogo, di cogliere nell’inerzia del paziente (così come nel suo agito) il movimento di espulsione al di fuori di sé del conflitto intenso (con le relative emozioni) che deriva dalla situazione in cui l’impossibilità di concludere lo fa essere. In secondo luogo, si tratta di assumere a nostra volta la funzione di un contenitore che accoglie quanto il paziente non è in grado di fronteggiare, per metabolizzarne l’estraneità, così che, in terzo luogo, egli possa – grazie alla decantazione avvenuta al di fuori di sé (in quella “protesi” che l’operatore è riuscito ad essere per lui) – “riportare dentro di sé” gli elementi bonificati che altrimenti egli non potrebbe utilizzare.

La capacità (o almeno il tentativo) di far avvenire questo processo che reintroduce il tempo nell’esperienza, cioè nel pensiero, è ciò che, in ultima analisi, qualifica una Struttura, e i suoi operatori, come effettivamente terapeutica e riabilitativa.

Questo processo rappresenta una sorta di “elaborazione extracorporea del pensiero”, mediante il quale gli operatori, all’occorrenza, si prestano a fungere da protesi dell’apparato del pensare e del sentire emozionale così gravemente guastatosi nel paziente, non per sostituirsi al suo pensare (questo colluderebbe con l’intento della psicosi e la cronicizzerebbe), ma per dotarlo come di una “camera di decompressione” in cui gli elementi tossici e per lui intollerabili possano decantare prima di essergli restituiti.

In questa capacità consiste l’“offerta terapeutica complessiva”, che caratterizza il “clima” di una Struttura che sappia essere riabilitativa. Questo processo, inoltre, enuclea nella maniera più precisa il denominatore che, al di là dei compiti differenti, accomuna tutti gli operatori: descrive infatti la competenza e la sensibilità richiesta non solo per affrontare il momento drammatico della crisi, ma lo stesso lavoro riabilitativo quotidiano.

Si tratta, in questo momento, di aiutare lo psicotico a compiere il passaggio da quanto è accaduto (che ancora può essere percepito come estraneo a un’implicazione personale) a quanto ha vissuto (che implica il riconoscimento che quanto è accaduto appartiene intimamente a se stessi, sia che si tratti di un pensiero, sia che si tratti di un’emozione o di un atto). Questo movimento di riappropriazione del sentimento di sé (che riguarda in particolar modo quegli aspetti che nella psicosi il paziente rifiuta e pertanto proietta persecutoriamente al di fuori, nella realtà esterna o negli altri) non può avvenire senza elaborazione personale. Ma per elaborare il pensiero occorre il tempo. Proprio il tempo difetta allo psicotico, e la sua incapacità di elaborazione è forse il primo e più grave effetto della sua incapacità-impossibilità a porsi nel tempo.

Il percorso terapeutico individuale consiste nell’offrire al paziente psicotico la possibilità di elaborare; perché avvenga elaborazione è necessario introdurre, nei fatti, il nesso tra tempo e pensiero, per esempio rispondendo alla pressante richiesta del paziente: “Mi dia tempo, ci devo pensare…, le darò una risposta domani”. Immerso com’è nella sua fissità atemporale, è all’introduzione del tempo che spesso lo psicotico si oppone: presi dall’illusione che il tempo non sia, tra i nostri pazienti psicotici troviamo indifferentemente coloro per i quali tutto è sempre possibile (e allora la numerosità e grandiosità dei progetti continuamente concepiti convive tranquillamente con l’assenza di ogni pur minima iniziativa) e coloro per i quali nulla è possibile (perché già si sentono morti, essendo che in realtà respingono il divenire implicato dal vivere).

Per introdurre il tempo nell’esperienza psicotica (ma la formulazione della frase contiene una scorrettezza, perché nel momento in cui l’esperienza psicotica accetta di integrare la dimensione del tempo, cessa di essere propriamente psicotica) occorre vincere una resistenza che alle volte può essere superata solo a prezzo di operare una forzatura, una costrizione, l’unica che può essere posta legittimamente nel trattamento.

[1] S. FREUD, 1915, Metapsicologia – Pulsioni e loro destini, trad. it.: Opere di Sigmund Freud, Boringhieri, Milano 1976, vol. VIII, p. 18.

[2] Si veda M. SASSOLAS, 1997, Terapia delle psicosi, Borla, Roma 2001.